Приложение N 4. Регистрационная карточка читателя

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Библиотечное, библиографическое
и информационное обслуживание
пользователей библиотеки"

МКУК "Городская централизованная библиотечная система"

(наименование структурного подразделения)

Регистрационная карточка читателя N ____

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________

Паспорт (серия, номер) _________________________________________________

Адрес постоянной регистрации

____________________________________________________________________ __

Адрес фактический

____________________________________________________________________ __

Год рождения _________________________________________________________

Образование __________________________________________________________

Специальность ________________________________________________________

Место работы, учёбы ___________________________________________________

Телефон ______________________________________________________________

Даю свое согласие библиотеке на обработку, хранение, уточнение, использование, уничтожение персональных данных (в том числе в автоматизированной информационной системе библиотеки)

_____________ ___________________________ (________________________)

дата подпись расшифровка подписи

Регистрационная карточка читателя (несовершеннолетнего) N _______

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Читательский билет N __________________________________________________

Год рождения _________________________________________________________

Домашний адрес ______________________________________________________

Место учёбы, класс ____________________________________________________

Телефон ______________________________________________________________

Обратная сторона

Заявление

Я, законный представитель ребёнка

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

Отчество _____________________________________________________________

Паспорт (серия, номер) _________________________________________________

прошу записать моего ребёнка

Фамилия _____________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________

в библиотеку-филиал N________

Ознакомлен и согласен с условиями, изложенными в регламенте предоставления муниципальной услуги "Библиотечное обслуживание населения" и готов нести ответственность за нарушение регламента несовершеннолетним пользователем библиотеки.

Подпись ___________________