Приложение N 2. Заявление о предоставлении академического отпуска в Муниципальном бюджетном учреждении дополнительного образования Детская художественная школа Фурмановского муниципального района

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных
общеобразовательных программ"

Форма заявления
о предоставлении академического отпуска в Муниципальном бюджетном учреждении дополнительного образования Детская художественная школа Фурмановского муниципального района

Директору Муниципального бюджетного учреждения

дополнительного образования Детская художественная школа

Фурмановского муниципального района

Молчановой В.М.

От ____________________________________________

(Ф.И.О. родителя, законного представителя

ребенка)

Проживающей (его): _____________________________

Телефон: _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить академический отпуск моему(ей) сыну (дочери), учащемуся (ейся)_________ класса____________________________ отделения

Фамилия (ребенка) ___________________________________________________

Имя, отчество (ребенка)_______________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _____________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________

На период с _________________ 20_______ г. по _________________ 20_____ г.

Причина приостановления занятий: ____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дата заполнения __________________ 20_____ г. _________________________

(подпись)