Приложение 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 4
Утверждено приказом
департамента здравоохранения
Брянской области
от 29.05.2020 г. N 516

В департамент здравоохранения
Брянской области

Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество законного представителя)

даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере

здравоохранения Брянской области на обработку и использование данных,

содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания

высокотехнологической помощи.

1. Дата рождения ребёнка ________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

2. ФИО ребёнка, пол _____________________________________________________

                              (женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность ребёнка ____________________________

             (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

4. Адрес по месту регистрации ___________________________________________

                                (почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания _______________________________________

        (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии) ____________________

7. Страховой, номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства пребывания,

                      фактического проживания, телефон)

9. Дата рождения законного представителя ________________________________

                                                 (число, месяц, год)

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ___________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________

_________________________________________________________________________

          (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден (предупреждена). _________________

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна). ___________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

_________________ (подпись представителя)

Заявление и документы гражданина (гражданки) зарегистрированы ___________

_________________________________________________________________________

                          (N талона на оказание ВМП)

Принял _______________________                ___________________________

         (дата приёма заявки)                    (подпись специалиста)