Приложение 3. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 3
Утверждено приказом
департамента здравоохранения
Брянской области
от 29.05.2020 г. N 516

Направление
на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи*

1. ФИО пациента: ________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________________________________________

3. Адрес регистрации по месту жительства: _______________________________

4. Номер полиса ОМС и название СМО: _____________________________________

5. СНИЛС: _______________________________________________________________

6. Код основного заболевания по МКБ: ____________________________________

7. Профиль, наименования вида ВМП в соответствии с перечнем видов ВМП,

показанного пациенту: ___________________________________________________

8. Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент

для оказания ВМП: _______________________________________________________

9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача,

контактный телефон (при наличии), электронный адрес (при наличии):

_________________________________________________________________________

Дата ______________

Подпись лечащего врача ______________

Подпись руководителя медицинской организации ____________

* Оформляется на бланке медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации