Приложение 6. Выписка из медицинской документации несовершеннолетнего пациента

Приложение 6
Утверждено приказом
департамента здравоохранения
Брянской области
от 29.05.2020 г. N 516

Форма
выписки из медицинской документации несовершеннолетнего пациента

1. Выписка из медицинской документации является приложением к направлению пациента на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

2. Выписка из медицинской документации оформляется на бланке медицинской организации лечащим врачом, заверяется его личной подписью, а также личной подписью руководителя (уполномоченного лица), печатью направляющей медицинской организации.

3. Выписка из медицинской документации содержит следующую информацию:

- фамилию, имя, отчество направляемого пациента, дату рождения, адрес регистрации;

- диагноз имеющегося основного заболевания (состояния), осложнения, сопутствующего заболевания;

- код диагноза по МКБ-10;

- сведения о состоянии здоровья несовершеннолетнего пациента, включая жалобы, анамнез жизни, подробный анамнез заболевания, данные объективного обследования, результаты лабораторных, инструментальных и других видов исследований, подтверждающих установленный диагноз и необходимость оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

- рекомендации по необходимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи (с указанием профиля ВМП, кода вида ВМП, наименования медицинской организации, в которую направляется несовершеннолетний пациент для оказания ВМП);

- Ф.И.О. и должность лечащего врача, Ф.И.О. и должность руководителя (уполномоченного лица) направляющей медицинской организации, печать медицинской организации;

- дата выдачи выписки.