Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
Утверждено приказом
департамента здравоохранения
Брянской области
от 29.05.2020 г. N 516
Протокол N ______
решения Комиссии департамента здравоохранения Брянской области по отбору несовершеннолетних пациентов на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
от ____________ 20_ г.
Комиссия по отбору и направлению несовершеннолетних пациентов
на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, созданная приказом
департамента здравоохранения Брянской области __________________________,
(реквизиты нормативного правового акта)
в составе: ______________________________________________________________
(должность, ФИО члена комиссии)
рассмотрела медицинские документы ребёнка ______________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
адрес регистрации: ______________________________________________________
Основной диагноз заболевания: ___________________________________________
Код диагноза по МКБ 10: _________________________________________________
Код вида ВМП: ___________________________________________________________
Наименование медицинской организации, в которую пациент направляется для
оказания ВМП: ___________________________________________________________
Решение комиссии: в связи с наличием медицинских показаний направить /
отказать / провести дополнительное обследование ребёнка _________________
(фамилия, имя, отчество)
В _______________________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которую пациент
направляется для оказания ВМП)
на оказание высокотехнологичной медицинской помощи
Председатель комиссии: __________________________ ________________
(подпись) (ФИО)
Члены комиссии: __________________________ ________________
(подпись) (ФИО)
__________________________ ________________
(подпись) (ФИО)
Секретарь: __________________________ ________________
(подпись) (ФИО)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.