Приложение N 21. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 21
к регламенту Санкт-Петербургского государственного
автономного учреждения "Центр государственной
экспертизы" по предоставлению услуги по проведению
государственной экспертизы проектной документации
и (или) результатов инженерных изысканий

                             Согласие

                 на обработку персональных данных

   я, ______________________________________, _____________________,

            (фамилия, имя, отчество)             (дата рождения)

____________________________________________________________________

             (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

зарегистрированный (ая) по адресу:

____________________________________________________________________

                     (место постоянной регистрации)

в лице представителя

_________________________________________, ________________________,

      (фамилия, имя, отчество)                  (дата рождения)

____________________________________________________________________

             (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

зарегистрированного (ой) по адресу:

____________________________________________________________________

                    (место постоянной регистрации)

действующего на основании

____________________________________________________________________

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его

выдачи и выдавшем органе;

- год, месяц, дата и место рождения;

- адрес проживания;

- сведения об образовании и профессиональной деятельности;

- и иные сведения, необходимые для предоставления услуги:

____________________________________________________________________

                       (наименование услуги)

посредством Санкт-Петербургского государственного автономного учреждения

"Центр государственной экспертизы" и иных органов и организаций,

участвующих в предоставлении услуги.

   Настоящее согласие выдано сроком на______________________ и вступает

                                     (срок действия согласия)

в силу с момента его подписания.

   Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий, в

отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления

услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение.

   Согласие может быть отозвано в любое время, на основании письменного

заявления субъекта персональных данных.

"__"_________________г.                ________________________

        (дата)                         (подпись с расшифровкой)