Приложение N 2.1. Форма заявления о проведении государственной экспертизы

Приложение N 2.1
к регламенту Санкт-Петербургского
государственного автономного учреждения
"Центр государственной экспертизы"
по предоставлению услуги по проведению
государственной экспертизы проектной
документации и (или) результатов
инженерных изысканий

       Форма заявления о проведении государственной экспертизы

Общая информация

Тип экспертизы:             ________________________________________

                            (первичная/повторная)

Объект экспертизы:          ________________________________________

                            - проектная документация (включая смету)

                            и результаты инженерных изысканий,

                            - проектная документация и результаты

                            инженерных изысканий,

                            - результаты инженерных изысканий,

                            - проектная документация (включая смету),

                            - проектная документация,

                            - сметная документация,

                            - проектная документация (включая смету),

                            подготовленная с использованием проектной

                            документации повторного использования,

                            - проектная документация, подготовленная

                            с использованием проектной документации

                            повторного использования,

                            - проектная документация (включая смету),

                            подготовленная с использованием проектной

                            документации повторного использования,

                            и результаты инженерных изысканий,

                            - проектная документация, подготовленная

                            с использованием проектной документации

                            повторного использования, и результаты

                            инженерных изысканий.)

Стадия проектирования:      ________________________________________

                            (проектная документация/проектная и

                             рабочая документация)

Вид строительных работ:     ________________________________________

                            (строительство/реконструкция/ капитальный

                            ремонт/снос/ работы по сохранению объекта

                            культурного наследия)

Наименование объекта:       ________________________________________

Сведения о функциональном назначении объекта:_______________________

Почтовый (строительный) адрес объекта:______________________________

Кадастровый номер земельного участка (участков):____________________

Номер и дата выдачи ГПЗУ (ППТ):_____________________________________

Источник финансирования проектно-изыскательских работ:

                            ________________________________________

Размер финансирования (в процентном отношении к полной стоимости проекта):

                            ________________________________________

Источник финансирования строительно-монтажных работы и иных затрат:

                            ________________________________________

Размер финансирования (в процентном отношении к полной стоимости проекта):

                            ________________________________________

Предельная сметная стоимость (тыс. руб.):___________________________

Технико-экономические показатели объекта капитального строительства

Вид объекта капитального строительства:_____________________________

                             (здания и сооружения/линейно-протяженные

                              объекты/ здания, сооружения и

                              линейно-протяженные объекты)

Для зданий и сооружений:

Площадь участка в границах землеотвода:_____________________________

Площадь застройки:                     _____________________________

Общая площадь здания:                  _____________________________

Строительный объем:                    _____________________________

Количество этажей:                     _____________________________

Производительность (при наличии):      _____________________________

                                       _____________________________

Для линейно-протяженных объектов:

Вид объекта:                           _____________________________

Протяженность:                         _________ед. измерения_______

                                                             (м/км)

Ширина:                                ___________ед. измерения_____

                                                             (м/ км)

Диаметр (сечение):                     ________ед. измерения________

                                                        (мм/см/дюйм/

                                                         м/км)

                                                         м/км)

Проектировщик

Для юридического лица:

Полное наименование:                  ______________________________

ИНН:                                  ______________________________

КПП:                                  ______________________________

ОГРН:                                 ______________________________

Место нахождении (юридический адрес): ______________________________

Фактический (почтовый) адрес:         ______________________________

Адрес электронной почты:              ______________________________

Расчетный счет:                       ______________________________

Кор.счет:                             ______________________________

БИК:                                  ______________________________

Наименование банка:                   ______________________________

Выписка из реестра членов саморегулируемой организации в области

архитектурно-строительного проектирования и (или) инженерных изысканий,

выданная:

                                      ______________________________

Номер:                                ______________________________

Дата выдачи:                          ______________________________

Данные руководителя:

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

Занимаемая должность:                 ______________________________

Номер телефона:                       ______________________________

Главный инженер проекта:

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

Занимаемая должность:                 ______________________________

Номер телефона:                       ______________________________

Главный архитектор проекта:

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

Занимаемая должность:                 ______________________________

Номер телефона:                       ______________________________

Для индивидуального предпринимателя (физического лица):

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

СНИЛС:                                ______________________________

ОГРНИП:                               ______________________________

Почтовый адрес:                       ______________________________

Адрес электронной почты:              ______________________________

Расчетный счет:                       ______________________________

Кор.счет:                             ______________________________

БИК:                                  ______________________________

Наименование банка:                   ______________________________

Выписка из реестра членов саморегулируемой организации в области

архитектурно-строительного проектирования и (или) инженерных изысканий,

выданная:

                                      ______________________________

Номер:                                ______________________________

Дата выдачи:                          ______________________________

Главный инженер проекта:

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

Занимаемая должность:                 ______________________________

Номер телефона:                       ______________________________

Главный архитектор проекта:

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

Занимаемая должность:                 ______________________________

Номер телефона:                       ______________________________

Технический заказчик

Для юридического лица:

Полное наименование:                  ______________________________

ИНН:                                  ______________________________

КПП:                                  ______________________________

ОГРН:                                 ______________________________

Место нахождения (юридический адрес): ______________________________

Фактический (почтовый) адрес:         ______________________________

Адрес электронной почты:              ______________________________

Расчетный счет:                       ______________________________

Кор.счет:                             ______________________________

БИК:                                  ______________________________

Наименование банка:                   ______________________________

Данные руководителя:

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

Занимаемая должность:                 ______________________________

Номер телефона:                       ______________________________

Ответственный представитель:

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

Занимаемая должность:                 ______________________________

Номер телефона:                       ______________________________

Для индивидуального предпринимателя (физического лица):

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

СНИЛС:                                ______________________________

ОГРНИП:                               ______________________________

Почтовый адрес:                       ______________________________

Адрес электронной почты:              ______________________________

Расчетный счет:                       ______________________________

Кор.счет:                             ______________________________

БИК:                                  ______________________________

Наименование банка:                   ______________________________

Ответственный представитель:

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

Занимаемая должность:                 ______________________________

Номер телефона:                       ______________________________

Застройщик

Для юридического лица:

Полное наименование:                  ______________________________

ИНН:                                  ______________________________

КПП:                                  ______________________________

ОГРН:                                 ______________________________

Место нахождения (юридический адрес): ______________________________

Фактический (почтовый) адрес:         ______________________________

Адрес электронной почты:              ______________________________

Расчетный счет:                       ______________________________

Кор.счет:                             ______________________________

БИК:                                  ______________________________

Наименование банка:                   ______________________________

Данные руководителя:

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

Занимаемая должность:                 ______________________________

Номер телефона:                       ______________________________

Для индивидуального предпринимателя (физического лица):

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

СНИЛС:                                ______________________________

ОГРНИП:                               ______________________________

Почтовый адрес:                       ______________________________

Адрес электронной почты:              ______________________________

Расчетный счет:                       ______________________________

Кор.счет:                             ______________________________

БИК:                                  ______________________________

Наименование банка:                   ______________________________

Заявитель:

Для юридического лица:

Полное наименование:                  ______________________________

ИНН:                                  ______________________________

КПП:                                  ______________________________

ОГРН:                                 ______________________________

Место нахождения (юридический адрес): ______________________________

Фактический (почтовый) адрес:         ______________________________

Адрес электронной почты:              ______________________________

Расчетный счет:                       ______________________________

Кор.счет:                             ______________________________

БИК:                                  ______________________________

Наименование банка:                   ______________________________

Данные руководителя:

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

Занимаемая должность:                 ______________________________

Номер телефона:                       ______________________________

Ответственный представитель:

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

Занимаемая должность:                 ______________________________

Номер телефона:                       ______________________________

Действующий на основании:             ______________________________

Для индивидуального предпринимателя (физического лица):

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

СНИЛС:                                ______________________________

ОГРНИП:                               ______________________________

Почтовый адрес:                       ______________________________

Адрес электронной почты:              ______________________________

Расчетный счет:                       ______________________________

Кор.счет:                             ______________________________

БИК:                                  ______________________________

Наименование банка:                   ______________________________

Ответственный представитель:

Фамилия:                              ______________________________

Имя:                                  ______________________________

Отчество:                             ______________________________

Занимаемая должность:                 ______________________________

Номер телефона:                       ______________________________

Действующий на основании:             ______________________________

   Сведения об использовании (о причинах неиспользовании) экономически

эффективной проектной документации повторного использовании при

подготовке проектной документации, представленной для проведении

государственной экспертизы, в случае если законодательством Российской

Федерации установлено требование о подготовке проектной документации с

обязательным использованием экономически эффективной проектной

документации повторного использовании:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Заявитель несет ответственность за достоверность информации и

документов, представленных в СПб ГАУ "ЦГЭ".

   Обязуюсь сообщать в СПб ГАУ "ЦГЭ" обо всех изменениях, связанных с

приведенными в настоящем заявлении сведениями.

   Подписывая данное заявление, я даю согласие СПб ГАУ "ЦГЭ" на обработку

персональных данных (по форме, размещенной на

https://spbexp.ru/upload/soglasie.pdf) с целью оказании запрашиваемых

услуг.