Приложение N 2.2. Форма заявления о заключении договора об экспертном сопровождении

Приложение N 2.2
к регламенту Санкт-Петербургского
государственного автономного учреждения
"Центр государственной экспертизы"
по предоставлению услуги по проведению
государственной экспертизы проектной
документации и (или) результатов
инженерных изысканий

                    Форма заявления о заключении

                договора об экспертном сопровождении

____________________________________________________________________

(лицо, обращающееся с заявлением о заключении договора об экспертном

                          сопровождении)

направляет документы для заключения договора об экспертном сопровождении

по объекту капитального строительства (реконструкции, капитального

ремонта, сноса, работ по сохранению объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской Федерации) (далее -

объект капитального строительства)__________________________________

____________________________________________________________________.

   (указывается наименование объекта капитального строительства)

   I. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства

   а) наименование объекта (объектов) предполагаемого строительства

(реконструкции, капитального ремонта, сноса, работ по сохранению объектов

культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской

Федерации___________________________________________________________

____________________________________________________________________;

в соответствии с заданием застройщика (технического заказчика)

   б) функциональное назначение объекта капитального строительства:_

___________________________________________________________________;

   в) почтовый (строительный) адрес объекта (объектов) капитального

строительства:______________________________________________________

____________________________________________________________________;

   г) основные технико-экономические показатели объекта (объектов)

капитального строительства  (площадь, объем, протяженность, количество

этажей, производственная мощность и другие):________________________

____________________________________________________________________;

   д) кадастровый номер земельного участка (земельных участков),

в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение

объекта капитального строительства, не являющегося линейным объектом:

____________________________________________________________________;

   е) номер и дата выдачи градостроительного плана земельного участка

и (или) утверждения документации по планировке территории:__________.

   II. Идентификационные сведения об исполнителях работ - лицах,

осуществивших подготовку проектной документации и выполнивших инженерные

изыскания

   а) полное наименование юридического лица либо фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя: ____________________;

   б) место нахождения и адрес юридического лица либо почтовый адрес

индивидуального предпринимателя: __________________________________;

   в) СНИЛС индивидуального предпринимателя: ______________________;

   г) ИНН юридического лица: ______________________________________;

   д) ОГРН юридического лица или индивидуального предпринимателя: _;

   е) КПП юридического лица: ______________________________________;

   ж) адрес электронной почты (при наличии): ______________________;

   з) телефон: ____________________________________________________;

   и) фамилии, имя, отчество (при наличии), должность руководителя

юридического лица, номер телефона: ________________________________;

   к) фамилия, имя, отчество (при наличии), должность главного инженера

проекта, номер телефона:____________________________________________

   л) фамилия, имя, отчество (при наличии), должность главного

архитектора проекта, номер телефона: ______________________________.

   м) наименование банка: _________________________________________;

   н) расчетный счет: _____________________________________________;

   о) корреспондентский счет: _____________________________________;

   п) БИК: ________________________________________________________;

   р) выписка из реестра членов саморегулируемой организации в области

архитектурно-строительного проектирования и (или) инженерных изысканий,

выданная: _________________________________________________________;

   III Идентификационные сведения о застройщике, техническом заказчике

   3.1. Застройщик

   а) полное наименование юридического лица, органа государственной

власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления

либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или

индивидуального предпринимателя: __________________________________;

   б) место нахождения и адрес юридического лица, органа государственной

власти, иного государственного органа, органа местного самоуправлении

либо почтовый адрес физического лица или индивидуального

предпринимателя: _________________________________________________;

   в) ИНН юридического лица, органа государственной власти, иного

государственного органа, органа местного самоуправлении:___________;

   г) ОГРН юридического лица, органа государственной власти, иного

государственного органа, органа местного самоуправлении или

индивидуального предпринимателя: __________________________________;

   д) СНИЛС физического лица или индивидуального

предпринимателя: __________________________________________________;

   е) КПП юридического лица, органа государственной власти, иного

государственного органа, органа местного самоуправлении:____________;

   ж) адрес электронной почты (при наличии): ______________________;

   з) телефон: ____________________________________________________;

   и) фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя

юридического лица, органа государственной власти, иного государственного

органа, органа местного самоуправления, номер телефона:

___________________________________________________________________;

   к) наименование банка: _________________________________________;

   л) расчетный счет: _____________________________________________;

   м) корреспондентский счет: _____________________________________;

   н) БИК: ________________________________________________________.

   3.2. Технический заказчик

   а) полное наименование юридического лица, органа государственной

власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления

либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или

индивидуального предпринимателя: __________________________________;

   б) место нахождении и адрес юридического лица, органа государственной

власти, иного государственного органа, органа местного самоуправлении

либо почтовый адрес физического лица или индивидуального

предпринимателя: _________________________________________________;

   в) ИНН юридического лица, органа государственной власти, иного

государственного органа, органа местного самоуправления:____________;

   г) ОГРН юридического лица, органа государственной власти, иного

государственного органа, органа местного самоуправления или

индивидуального предпринимателя: __________________________________;

   д) СНИЛС физического лица или индивидуального предпринимателя:__;

   е) КПП юридического лица, органа государственной власти, иного

государственного органа, органа местного самоуправления: ___________;

   ж) адрес электронной почты (при наличии): ______________________;

   з) телефон: ____________________________________________________;

   и) фамилии, имя, отчество (при наличии), должность руководителя

юридического лица, органа государственной власти, иного государственного

органа, органа местного самоуправления, номер телефона:

___________________________________________________________________;

   к) наименование банка: _________________________________________;

   л) расчетный счет: _____________________________________________;

   м) корреспондентский счет: _____________________________________;

   н) БИК: ________________________________________________________.

   IV. Идентификационные сведения о заявителе

   а) полное наименование юридического лица, органа государственной

власти, иного государственного органа, органа местного самоуправлении

либо фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или

индивидуального предпринимателя: __________________________________;

   б) место нахождения и адрес юридического лица, органа государственной

власти, иного государственного органа, органа местного самоуправления

либо почтовый адрес физического лица или индивидуального

предпринимателя: _________________________________________________;

   в) ИНН юридического лица, органа государственной власти, иного

государственного органа, органа местного самоуправления: __________;

   г) ОГРН юридического лица, органа государственной власти, иного

государственного органа, органа местного самоуправления или

индивидуального предпринимателя: __________________________________;

   д) СНИЛС физического лица или индивидуального предпринимателя:

___________________________________________________________________;

   е) КПП юридического лица, органа государственной власти, иного

государственного органа, органа местного самоуправлении: ___________;

   ж) адрес электронной почты (при наличии): _______________________;

   з) телефон: ____________________________________________________;

   и) фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя

юридического лица, органа государственной власти, иного государственного

органа, органа местного самоуправления, номер телефона:

___________________________________________________________________;

   к) наименование банка: _________________________________________;

   л) расчетный счет: _____________________________________________;

   м) корреспондентский счет: _____________________________________;

   н) БИК: ________________________________________________________.

   V. Иные сведения

   Полномочии застройщика подтверждаем следующими документами о правах на

земельный участок (земельные участки), на котором(ых) планируется

осуществлять строительство (реконструкцию, капитальный ремонт, снос,

работы по сохраненною объектов культурного наследии (памятников истории и

культуры) народов Российской Федерации) объекта капитального

строительства:______________________________________________________

_________________________________________________________.

   Ранее в отношении проектной документации по вышеуказанному объекту

капитального строительства проводилась государственная экспертиза, по

результатам которой выдано заключение

____________________________________________________________________.

            (дата и номер заключении экспертизы, кем выдано)

   Дополнительно сообщаем реквизиты для заключении договора об экспертном

сопровождении:

   а) реквизиты лица, подписывающего договор от имени застройщика:

   полное и сокращенное наименование юридического лица:_____________

____________________________________________________________________;

фамилии, имя, отчество (при наличии), должность лица, подписывающего

                           договор:

____________________________________________________________________;

   документ, подтверждающий полномочии лица заключать договор

от имени застройщика: _____________________________________________;

   место нахождении и адрес юридического лица либо почтовый адрес

физического лица:

___________________________________________________________________;

   адрес электронной почты: _______________________________________;

   телефон/факс организации, бухгалтерии: _________________________;

   б) реквизиты застройщика - юридического лица:

   ИНН: ___________________________________________________________;

   КПП: ___________________________________________________________;

   ОГРН: __________________________________________________________;

   в) банковские реквизиты застройщика:

   наименование банка: ____________________________________________;

   корреспондентский счет N:_______________________________________;

   лицевой счет N:_________________________________________________;

   БИК: ___________________________________________________________.

   При этом просим заключить трехсторонний договор и сообщаем реквизиты

плательщика (третьей стороны по договору):

   а) полное и сокращенное наименование юридического лица:_________;

   б) фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,

подписывающего договор:

___________________________________________________________________;

   в) документ, подтверждающий полномочия лица заключать договор

со стороны плательщика: ___________________________________________;

   г) место нахождения и адрес юридического лица либо почтовый адрес

физического лица: _________________________________________________;

   д) адрес электронной почты: ____________________________________;

   е) телефон/факс организации, бухгалтерии: ______________________;

   ж) реквизиты юридического лица:

   ИНН: ___________________________________________________________;

   КПП: ___________________________________________________________;

   ОГРН: __________________________________________________________;

   з) банковские реквизиты:

   наименование банка: ____________________________________________;

   корреспондентский счет N:_______________________________________;

   лицевой счет N:_________________________________________________;

   БИК: ___________________________________________________________.

   Заявитель несет ответственность за достоверность информации и

документов, представленных в СПб ГАУ "ЦГЭ".

   Обязуюсь сообщать в СПб ГАУ "ЦГЭ" обо всех изменениях, связанных с

приведенными в настоящем заявлении сведениями.

   Подписывая данное заявление, я даю согласие СПб ГАУ "ЦГЭ" на обработку

персональных данных (по форме, размещенной на

https://spbexp.ru/upload/soglasie.pdf) с целью оказания запрашиваемых

услуг.