Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного округа от 1 июня 2020 г. N 16 "О внесении изменений в Порядок подачи документов в целях включения претендентов в состав лицензионной комиссии по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами на территории Ненецкого автономного округа"
- Приложение 2. Заявление о включении претендента в состав Лицензионной комиссии
Приложение 2. Заявление о включении претендента в состав Лицензионной комиссии
Приложение 2
к приказу Департамента внутреннего
контроля и надзора Ненецкого
автономного округа от 01.06.2020
N 16 "О внесении изменений
в Порядок подачи документов
в целях включения претендентов
в состав лицензионной комиссии
по лицензированию деятельности
по управлению многоквартирными
домами на территории Ненецкого
автономного округа"
Форма заявления
о включении претендента в состав Лицензионной комиссии
Губернатору Ненецкого автономного
округа
(место приема заявления и иных
документов: 166000, НАО, г.
Нарьян-Мар, ул. им. В.И. Ленина, д.
38, этаж 4, Департамент внутреннего
контроля и надзора Ненецкого
автономного округа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть кандидатуру ______________________________________
_________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения)
в качестве претендента на включение в состав лицензионной комиссии
по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами на
территории Ненецкого автономного округа.
Данный претендент является представителем (выбрать нужное):
/\
\/ саморегулируемой организации или общественного объединения,
осуществляющего деятельность в сфере жилищно-коммунального хозяйства,
иной некоммерческой организации, осуществляющей общественный жилищный
контроль, а именно ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(указать наименование организации, объединения, юридический
и фактический адрес, ИНН, ОГРН)
/\
\/ совета многоквартирного дома, расположенного по адресу _____________
________________________________________________________________________;
(указать почтовый адрес многоквартирного дома, расположенного
на территории Ненецкого автономного округа)
/\
\/ Департамента внутреннего контроля и надзора Ненецкого автономного
округа, должность _______________________________________________________
________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/\
\/ Департамента строительства, жилищно-коммунального хозяйства,
энергетики и транспорта Ненецкого автономного округа, должность _________
________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/\
\/ Общественной палаты Ненецкого автономного округа, должность ________
________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/\
\/ муниципального образования "Городской округ "Город Нарьян-Мар",
должность _______________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/\
\/ муниципального образования "Городское поселение "Рабочий поселок
Искателей", должность ___________________________________________________
________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/\
\/ Ассоциации "Совет муниципальных образований Ненецкого автономного
округа", должность ______________________________________________________
________________________________________________________________________;
(указать наименование должности)
/\
\/ Аппарата Администрации Ненецкого автономного округа, должность
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(указать наименование должности)
Дополнительные сведения о кандидатуре:
наличие гражданства Российской Федерации ___________________________
________________________________________________________________________;
(имеется или отсутствует)
наличие высшего образования, полученное в образовательной
организации в Российской Федерации, либо в другом государстве и
признанное в Российской Федерации в установленном порядке:_______________
________________________________________________________________________;
(имеется или отсутствует)
наличие неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере
экономики, преступления средней тяжести, тяжкие или особо тяжкие
преступления ___________________________________________________________;
(имеется или отсутствует)
наличие факта привлечения к административному наказанию в виде
дисквалификации ________________________________________________________.
(имеется или отсутствует)
Контактная информация заявителя: ___________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(почтовый адрес, номер телефона, факса, адрес электронной почты,
сведения о руководителе)
Контактная информация для связи с претендентом на включение в состав
лицензионной комиссии:
номер телефона: ___________________________________________________;
номер факса (при наличии): ________________________________________;
адрес электронной почты: __________________________________________.
Прилагаемые к заявлению документы:
1. ________________________________________________________________;
2. ________________________________________________________________;
3. ________________________________________________________________.
"___" ___________ 20__ г. ____________ _____________________
(дата подачи заявления) (подпись) (расшифровка подписи)