Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 10 апреля 2020 г. N 861

Приложение 3
к Положению о порядке проведения
аттестации руководителей государственных
учреждений Новосибирской области,
подведомственных министерству
здравоохранения Новосибирской области

                                      ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                        общего собрания (конференции) работников

               ___________________________________________________________

                       (наименование государственного учреждения)

                  о продлении срока пребывания в должности руководителя

                               государственного учреждения

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения

_________________________________________________________________________________________

3. Место работы, должность

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

4. Адрес места работы, телефон

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

5. Сведения об образовании

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

6. Стаж работы в системе здравоохранения, в данной должности

_________________________________________________________________________________________

7. Квалификационная категория ___________________________________________________________

8. Государственные и отраслевые награды

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

9. Формы повышения квалификации за последние 5 лет

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Председатель собрания:

_____________________                                    ________________________________

     (подпись)                                                         (ФИО)

Секретарь собрания:

_____________________                                    ________________________________

     (подпись)                                                         (ФИО)