Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения гражданину, получившему(ей) или перенесшему(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшему(ей) инвалидом (дубликата удостоверения)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по оформлению и выдаче
удостоверения гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь
и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
или с работами по ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС; инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы

ФОРМА

                                     В  департамент по труду и социальной

                                     защите населения Костромской области

                                     от _________________________________

                                     ___________________________________,

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     ___________________________________,

                                     тел. _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче удостоверения гражданину, получившему(ей)

       или перенесшему(ей) лучевую болезнь и другие заболевания,

      связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы

             на Чернобыльской АЭС; ставшему(ей) инвалидом

                       (дубликата удостоверения)

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность	Дата выдачи
Номер документа	Дата рождения
Кем выдан	Место рождения

     прошу рассмотреть вопрос о  выдаче удостоверения получившего(ей) или

перенесшего(ей) лучевую   болезнь   и  другие  заболевания,  связанные  с

радиационным воздействием вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;

ставшему(ей) инвалидом (дубликата удостоверения).

_________________________________________________________________________

(в случае обращения за выдачей дубликата удостоверения необходимо указать

обстоятельства утраты или порчи удостоверения)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): ______________ ________________________________________________________ (Фамилия, имя, отчество (при наличии)) Документ, удостоверяющий личность: _____________________ Серия, номер _____________________ дата ________________ Выдан __________________________________________________ ________________________________________________________ Адрес места жительства: ________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: __________________________________________ ________________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица) "___" __________ 20__ г. _______________________________ (подпись законного представителя или доверенного лица)

     Уведомление о выдаче удостоверения  (дубликата  удостоверения) прошу

выслать/не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: _____________________

________________________________________________________________________.

"___" _____________ 20___ г.       Подпись заявителя ____________________

     Даю согласие департаменту  по  труду  и  социальной защите населения

Костромской области в  соответствии  со  статьей 9 Федерального закона "О

персональных данных" на  автоматизированную,  а  также  без использования

средств автоматизации   обработку   моих   персональных  данных  в  целях

________________________________________________________________________,

а  именно на совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3

Федерального закона "О  персональных  данных",  с  предоставленными  мной

сведениями.

     Настоящее согласие дается на  период  до  истечения  сроков хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии с  законодательством   Российской

Федерации.

     Я ознакомлен(а), что согласие на обработку персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

__________________________________ ___________________ __________________

  (Фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)      (дата)

     К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20___ г.

Подпись специалиста _______________________________