Приложение N 3. Расписка о принятии заявления

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по оформлению и выдаче
удостоверения гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь
и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
или с работами по ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС; инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы

ФОРМА

                               РАСПИСКА

От ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, при наличии у заявителя)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ________