Приложение N 6. Ведомость выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления департаментом по труду
и социальной защите населения
Костромской области государственной
услуги по оформлению и выдаче
удостоверения гражданам, получившим
или перенесшим лучевую болезнь
и другие заболевания, связанные
с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
или с работами по ликвидации
последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС; инвалидам
вследствие чернобыльской катастрофы

ФОРМА

                                          Утверждаю

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                                (Ф.И.О., должность)

                                          _______________________________

                                                     (подпись)

                                          М.П.

                                          "____" _______________ 20___ г.

                                ВЕДОМОСТЬ

             выдачи удостоверения гражданам, получившим или

           перенесшим лучевую болезнь или другие заболевания,

           связанные с радиационным воздействием вследствие

                  катастрофы на Чернобыльской АЭС;

            инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Место жительства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения	Серия и номер удостоверения	Личная подпись дата *	Примечание **
1	2	3	4	5	6	7	8

_______________________________ ___________ _____________________________

(должность лица, ответственного  (подпись)             (Ф.И.О.)

за оформление и выдачу

удостоверений)

     *    При    получении  удостоверения  другим  лицом  (представителем

гражданина  или  законным  представителем) расписывается лицо, получившее

оформленное  удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а

также  реквизиты  доверенности  на получение удостоверения, оформленной в

установленном порядке.

     **   При  выдаче    дубликата  указывается  наличие  соответствующей

справки    органов  внутренних  дел  или  акта  о  списании  испорченного

удостоверения.