Приложение N 3. Заявление несовершеннолетнего подопечного, достигшего возраста шестнадцати лет, о раздельном проживании

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на
раздельное проживание попечителя
с несовершеннолетним подопечным,
достигшим возраста шестнадцати лет"

                                                   Главе

                                    _____________________________________

                                      указать наименование муниципального

                                                 образования

                                    от __________________________________

                                     (Ф.И.О. (при наличии), дата рождения

                                                 полностью)

                                    Адрес места жительства:

                                    _____________________________________

                                            (адрес места жительства,

                                           подтвержденный регистрацией)

                                    Адрес места пребывания:

                                    _____________________________________

                                (заполняется, если имеется подтвержденное

                                    регистрацией место пребывания, в том

                                      числе при наличии подтвержденного

                                        регистрацией места жительства)

                                    Адрес места фактического проживания:

                                    _____________________________________

                                    (адрес места фактического проживания)

                                    Документ, удостоверяющий личность:

                                    _____________________________________

                                      наименование, серия, номер, когда

                                                и кем выдан

                                    Телефон _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ.

    Прошу в соответствии с п. 2 статьи 36 Гражданского кодекса Российской

Федерации    разрешить   раздельное   проживание   с   моим   попечителем

_________________________________________________________________________

              фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    указать причину, в случае обучении в образовательной организации

   подопечного ребенка старше шестнадцати лет в другом городе, районе -

       указать полное наименование образовательной организации

Дата подачи заявления "___" ______________ 20___ года

Подпись заявителя ___________________