Приложение N 6. Расписка о приеме документов

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на
раздельное проживание попечителя
с несовершеннолетним подопечным,
достигшим возраста шестнадцати лет"

                             РАСПИСКА

                       О ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ

   Государственная услуга: _____________________________________________

                             (наименование государственной услуги)

   Заявитель: __________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

   Регистрационный номер заявления: ____________________________________

   Дата приема (регистрации) документов "___" ____________ 20___ г.

N п/п	Наименование документа, реквизиты	Кол-во страниц, Экземпляров

Подпись _________________________________________________________________

    фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного лица,

    принявшего документы; контактный телефон, по которому заявитель в

    течение срока предоставления государственной услуги может узнать о

   стадии рассмотрения заявления и времени, оставшемся до ее завершения

Получено лично:                       Отправлено заявителю по электронной

_________ ____________________        почте / в конверте

 подпись   инициалы, фамилия          _________ _________________________

             заявителя                 подпись     инициалы, фамилия

дата                                  дата         должностного лица

                                    Отправлено в Личный кабинет заявителя

                                    Регионального портала государственных

                                    и муниципальных услуг

                                    _________ ____________________

                                     подпись   инициалы, фамилия

                                    дата       должностного лица