Приложение N 9. Акт о проведении мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями органом муниципального контроля

Приложение N 9
к административному регламенту осуществления
Администрацией муниципального образования
"Город Архангельск" муниципального контроля за
соблюдением обязательных требований Правил
благоустройства муниципального образования
"Город Архангельск"

                                                               Форма акта

              МУНИЦИПАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ "ГОРОД АРХАНГЕЛЬСК"

               Бланк соответствующего органа Администрации

              муниципального образования "Город Архангельск"

                            (адресные данные)

                               Акт N _____

О проведении ____________________________________________________________

              (наименование мероприятия по контролю без взаимодействия

              с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

                         органом муниципального контроля)

"__" _____________ 20__ г.          Место составления: __________________

Время начала мероприятия: _____ ч. ____ мин.

Время окончания мероприятия: _____ ч. ____ мин.

_________________________________________________________________________

   (наименование должности должностного лица, органа, осуществляющего

                        муниципальный контроль)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество должностного лица)

в соответствии  со  статьей  8.3 Федерального  закона  от 26 декабря 2008

N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей

при  осуществлении  государственного  контроля (надзора) и муниципального

контроля", на основании  задания  от "__" ______________________ 20__ г.,

N _______, выданного ____________________________________________________

                          (наименование должности должностного лица,

                                      выдавшего задание)

С участием ______________________________________________________________

               (сведения об участниках мероприятия: Ф.И.О., должность

                             и иные необходимые данные)

осуществил  мероприятие  по  контролю  без  взаимодействия с юридическими

лицами, индивидуальными предпринимателями, а именно:

_________________________________________________________________________

        (наименование мероприятия по контролю без взаимодействия

        с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями

                     органом муниципального контроля)

в рамках осуществления __________________________________________________

                                 (вид муниципального контроля)

     В ходе проведения мероприятия установлено следующее:

_________________________________________________________________________

  (описание хода проведения мероприятия, применения средств технических

       измерений, а также фиксации данных, полученных в результате

                         проведения мероприятия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о применении средств технических измерений и фиксации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  заявлениях  и  дополнениях, поступивших  от  участников

мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участники мероприятия с актом ознакомлены путем _________________________

                                            (указать способ ознакомления)

Подписи участников:

________________________ (______________________________________________)

________________________ (______________________________________________)

________________________ (______________________________________________)

Подпись должностного лица, осуществившего мероприятие

________________________