Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством
природных ресурсов и экологии
Калининградской области
государственной услуги по оформлению
и выдаче документов, удостоверяющих
уточненные границы горных отводов
на участках недр местного значения,
предоставленных в пользование

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

    в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006

                  N 152-ФЗ "О персональных данных")

зарегистрирован___ по адресу: ______________________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и

                        выдавшем его органе)

           Доверенность от "__" _______ 20__ г. N _______

      (или реквизиты иного документа, подтверждающего полномочия

                          представителя)

в целях ____________________________________________________________

                     (указать цель обработки данных)

даю согласие _______________________________________________________

   (указать наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии),

    оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно: ___________________

____________________________________________________________________

 (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

    согласие субъекта персональных данных) то есть на совершение

    действий, предусмотренных п. 3 ст. 3 Федерального закона от

           27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва   в

письменной форме.

"___" _______________ ______г.

Субъект персональных данных:

___________/_________________________________________

 (подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии))