Приложение N 1. Заявление об оформлении и выдаче документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством
природных ресурсов и экологии
Калининградской области
государственной услуги по оформлению
и выдаче документов, удостоверяющих
уточненные границы горных отводов
на участках недр местного значения,
предоставленных в пользование

                              Министру природных ресурсов и экологии

                              Калининградской области

                              ______________________________________

                              от "___" __________ 202_ года N ______

Заявление
об оформлении и выдаче документов, удостоверяющих уточненные границы горного отвода

____________________________________________________________________

  (организационно-правовая форма и наименование юридического лица;

____________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

  предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность;

____________________________________________________________________

               индивидуальный номер налогоплательщика)

ИНН/КПП ____________________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________

Прощу  оформить документы, удостоверяющие уточненные границы горного

отвода, для разработки (строительства)

___________________________________________________________________,

(вид полезного ископаемого или подземного сооружения, наименование и

                   местонахождение участка недр)

в связи с __________________________________________________________

           (заполняется в случае переоформления горноотводного акта)

Место нахождения (для юридического лица),  место   жительства   (для

индивидуального предпринимателя):

____________________________________________________________________

                          (индекс, адрес)

Лицензия на пользование недрами ___________________________________.

                                   (серия, номер, вид лицензии,

                                         дата регистрации)

Телефон _______________, адрес электронной почты ___________________

Перечень документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

          (указать весь перечень прилагаемых документов)

Руководитель

пользователя недр: ____________  _______________  __________________

                                     подпись             ФИО

                                                   (отчество - при

                                                       наличии)

__________________

       дата

М.П. (при наличии)