Приложение 3. Формы заявлений о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка (для юридических и физических лиц)

Приложение 3

к административному регламенту

администрации города Ставрополя

по предоставлению муниципальной

услуги "Принятие решения об

установлении сервитута в отношении

земельного участка"

Формы заявлений

о предоставлении муниципальной услуги

Форма заявления
о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка (для юридических лиц)

	Заявление	Главе города Ставрополя
1.	Сведения о лице, представившем заявление (далее - заявитель):
1)	полное наименование
2)	ОГРН
3)	ИНН
4)	почтовый, фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
5)	адрес электронной почты
2.	Сведения о представителе заявителя:
1)	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2)	наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, подтверждающие полномочия представителя заявителя
3)	адрес электронной почты
4)	контактный телефон
3.	Прошу принять решение об установлении сервитута в отношении земельного(ых) участка(ов):
1)	кадастровые номера и адреса земельных участков, в отношении которых испрашивается сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости
2)	прошу установить сервитут (ненужное зачеркнуть):	1) на весь земельный участок; 2) на часть земельного участка в соответствии со схемой границ сервитута на кадастровом плане территории
4.	Цель установления сервитута: ____________________________
5.	Испрашиваемый срок действия сервитута:
6.	Информация о земельном участке, принадлежащем заявителю:
1)	кадастровый номер земельного участка
2)	адрес земельного участка
3)	вид права на земельный участок
7.	Способ уведомления заявителя, представителя заявителя (нужное подчеркнуть)	1) посредством телефонной связи; 2) посредством электронной почты; 3) посредством почтовой связи
8.	Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
1)	в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в комитет по управлению муниципальным имуществом города Ставрополя (ненужное зачеркнуть)	1) на бумажном носителе в комитете по управлению муниципальным имуществом города Ставрополя; 2) в форме электронного документа по адресу электронной почты: Email: ____________________
2)	в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в многофункциональный центр (ненужное зачеркнуть)	1) на бумажном носителе в многофункциональном центре; 2) в форме электронного документа по адресу электронной почты: Email: ___________________
3)	в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в электронной форме посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), Портала государственных и муниципальных услуг Ставропольского края (ненужное зачеркнуть)	1) в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), Портале государственных и муниципальных услуг Ставропольского края; 2) в виде документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, в многофункциональном центре
	МП. ________________ ________________________ _____________ (подпись) (инициалы, фамилия) (дата)

Примечание:

Своей подписью подтверждаю согласие на обработку персональных данных для целей, предусмотренных настоящим Административным регламентом.

Форма заявления
о заключении соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка (для физических лиц)

	Заявление	Главе города Ставрополя
1.	Сведения о лице, представившем заявление (далее - заявитель):
1)	фамилия, имя, отчество (при наличии)
2)	наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя
3)	место регистрации, фактический адрес проживания (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
4)	контактный телефон
5)	адрес электронной почты
2.	Сведения о представителе заявителя:
1)	фамилия, имя, отчество (при наличии)
2)	наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, подтверждающего полномочия представителя заявителя
3)	адрес электронной почты
4)	контактный телефон
3.	Прошу принять решение об установлении сервитута в отношении земельного(ых) участка(ов):
1)	кадастровые номера и адреса земельных участков, в отношении которых испрашивается сервитут и границы которых внесены в Единый государственный реестр недвижимости
2)	Прошу установить сервитут (ненужное	1) на весь земельный участок;
	зачеркнуть):	2) на часть земельного участка в соответствии со схемой границ сервитута на кадастровом плане территории
4.	Цель установления сервитута: ________________________
5.	Испрашиваемый срок действия сервитута:
6.	Информация о земельном участке, принадлежащем заявителю:
1)	кадастровый номер земельного участка
2)	адрес земельного участка
3)	вид права на земельный участок
7.	Способ уведомления заявителя, представителя заявителя (нужное подчеркнуть)	1) посредством телефонной связи; 2) посредством электронной почты; 3) посредством почтовой связи
8.	Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
1)	в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в комитет по управлению муниципальным имуществом города Ставрополя (ненужное зачеркнуть)	1) на бумажном носителе в комитете по управлению муниципальным имуществом города Ставрополя; 2) в форме электронного документа по адресу электронной почты: Email:
2)	в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в многофункциональный центр (ненужное зачеркнуть)	1) на бумажном носителе в многофункциональном центре; 2) в форме электронного документа по адресу электронной почты: Email: ________________________
3)	в случае обращения за предоставлением муниципальной услуги в электронной форме посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), Портала государственных и муниципальных услуг Ставропольского края (ненужное зачеркнуть)	1) в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций), Портале государственных и муниципальных услуг Ставропольского края; 2) в виде документа на бумажном носителе, подтверждающего содержание электронного документа, в многофункциональном центре
	_______________ __________________________ _________________ (подпись) (инициалы, фамилия) (дата)

Примечание:

Своей подписью подтверждаю согласие на обработку персональных данных для целей, предусмотренных настоящим Административным регламентом.