Приложение N 2. Формы заявок на проведение заключительной (влажной и камерной) дезинфекции в очагах инфекционных заболеваний

Приложение N 2 к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 30 апреля 2020 г. N 750-п

     Формы заявок на проведение заключительной (влажной и камерной)

             дезинфекции в очагах инфекционных заболеваний

     Заявка на проведение заключительной влажной дезинфекции в очаге

                     инфекционного заболевания

1. Наименование ЛПУ, подавшего заявку ___________________________________

2. Инфекционное заболевание (подозрение) ________________________________

3. Вид  очага:  организованный  коллектив  ДДУ, школы, семейно-квартирный

очаг, очаг в ЛПУ, на предприятии, в организации _________________________

4. количество больных в очаге ___________________________________________

5. Примерная площадь очага (кв. м) ______________________________________

6. Адрес очага инфекционного заболевания ________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дата (день месяц, год) и время подачи заявки _________________________

8. ФИО, должность лица, подавшего заявку ________________________________

9. ФИО, должность лица, принявшего заявку ______________________________,

10. Дата и время принятия заявки ________________________________________

* заявка  составляется  в 2-х  экземплярах, 1  экземпляр хранится в ЛПУ в

течение 1 года с момента подачи заявки

     Заявка на проведение заключительной камерной дезинфекции в очаге

                       инфекционного заболевания

1. Наименование ЛПУ, подавшего заявку ___________________________________

2. Инфекционное заболевание (подозрение) ________________________________

3. Вид  очага:  организованный  коллектив  ДДУ, школы, семейно-квартирный

очаг, очаг в ЛПУ, на предприятии, в организации _________________________

4. количество больных в очаге ___________________________________________

5. адрес очага инфекционного заболевания ________________________________

_________________________________________________________________________

7. дата (день месяц, год) и время подачи заявки _________________________

8. ФИО, должность лица, подавшего заявку ________________________________

9. Дата и время принятия заявки _________________________________________

10. ФИО, должность лица, принявшего заявку ______________________________