Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Порядку дистанционного электронного голосования
при проведении общероссийского голосования по вопросу
одобрения изменений в Конституцию Российской Федерации

В участковую избирательную комиссию участка для голосования N

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 7.2 Порядка дистанционного электронного голосования при проведении общероссийского голосования по вопросу одобрения изменений в Конституцию Российской Федерации прошу включить меня в список участников
голосования по месту жительства на участке для голосования N

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

+

7

(дом)

(корпус (строение, владение)

(квартира (комната)

(номер телефона)

Паспорт гражданина Российской Федерации

серия

номер

Подтверждаю, что не проголосовал посредством дистанционного электронного голосования и не получал бюллетень для голосования на ином участке для голосования.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

Уведомлен(а) о том, что избирательными комиссиями будет проведена проверка однократности получения бюллетеня.

(число)

(месяц)

(год)

(подпись)