Приложение N 6. Заявка на участие в отборе инжиниринговых, консалтинговых и аудиторских компаний для участия в реализации мероприятий по предоставлению услуг субъектам МСП Региональным центром инжиниринга ГАУ "Бизнес-инкубатор"

Приложение N 6
к Порядку

                                  Заявка

на участие в отборе инжиниринговых, консалтинговых и аудиторских компаний

  для участия в реализации мероприятий по предоставлению услуг субъектам

      МСП Региональным центром инжиниринга ГАУ "Бизнес-инкубатор"

     В    соответствии    с    порядком  оказания  государственных  услуг

региональным  центром инжиниринга государственного автономного учреждения

Владимирской  области  "Бизнес - инкубатор", ___________________________

(далее - Заявитель), в лице ____________________________________________,

действующего  на  основании _____________________________________________

просит  принять  настоящее  заявление для участия в процедуре отбора.

     1. Заявитель: ______________________________________________________

                  (полное  наименование  и  организационно-правовая форма

                                   юридического лица)

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

     2. Сокращенное наименование юридического лица: _____________________

     3.    Сведения   о  государственной  регистрации  юридического  лица

/индивидуального  предпринимателя  (ИНН,  ОГРН, номер свидетельства, дата

выдачи, кем выдано)

_________________________________________________________________________

     4. Реквизиты:

     4.1.  Юридический адрес (для юридического лица), домашний адрес (для

индивидуального    предпринимателя):   (почтовый  индекс,  район,  город,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис)

_________________________________________________________________________

     4.2.  Фактический адрес (для юридического лица), домашний адрес (для

индивидуального    предпринимателя):   (почтовый  индекс,  район,  город,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира, офис)

_________________________________________________________________________

     4.3. Контактный телефон, факс,e-mail (при наличии), контактное лицо:

_________________________________________________________________________

     5. Место осуществления предпринимательской деятельности ____________

_________________________________________________________________________

     6. Краткая справка о деятельности субъекта МСП:

     6.1. Код ОКВЭД _____________________________________________________

     6.2. Среднесписочная численность ___________________________________

     6.3. Объем годовой выручки за прошлый год __________________________

                                за текущий год - ________________________

     6.4. Информация о выпускаемой продукции, оказываемых услугах: ______

_________________________________________________________________________

_________________________________      ____________________________

(руководитель юридического лица /       (расшифровка подписи)

индивидуальный предприниматель)

М.П.

"____" __________ 20__ г.