Приложение N 3. Запрос на предоставление услуги

Приложение N 3
к Порядку

                                 Запрос

                        на предоставление услуги

     Прошу принять настоящий запрос на предоставление услуги:

Участие в обучающем тренинге / семинаре / форуме / круглом столе / ______

На тему "_______________________________________________________________"

     1. Заявитель: ______________________________________________________

                     (полное наименование и организационно-правовая форма

              юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

     2. Сокращенное наименование юридического лица:

     3.  Сведения  о  государственной  регистрации  юридического  лица  /

индивидуального предпринимателя:

	Регистрационный номер
ИНН
ОГРН/ОГРИП

     4. Реквизиты:

     4.1.    Юридический   адрес,  домашний  адрес  (для  индивидуального

предпринимателя):

_________________________________________________________________________

   (почтовый  индекс,  район,  город,  населенный  пункт,  улица, номер

                         дома, корпус, квартира, офис)

     4.2. Фактический адрес:

_________________________________________________________________________

   (почтовый  индекс,  район,  город,  населенный  пункт,  улица, номер

                       дома, корпус, квартира, офис)

     4.3. Банковские реквизиты:

     Расчетный счет: ____________________________________________________

     Наименование Банка: ________________________________________________

     БИК: _______________________________________________________________

     Корреспондентский счет: ____________________________________________

     4.4. Контактные данные:

     Контактное лицо: ___________________________________________________

     Телефон: __________________________________________________________,

     e-mail: _____________________, сайт (при наличии): _________________

     5. Место осуществления предпринимательской деятельности ____________

     6. Краткая справка о деятельности субъекта МСП:

     6.1. Код ОКВЭД с расшифровкой ______________________________________

     6.2. Данные организации

	за три года, предшествующему текущему году	за два года, предшествующему текущему году	за предшествующий год
Среднесписочная численность, человек
Объем годовой выручки от продажи товаров, работ услуг (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджет (без учета НДС), тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
Средняя заработная плата на одного работника, тыс. руб.

     6.3.  Используемая  субъектом  система налогообложения - ОСН / УСН /

ЕНВД / ЕСХН

     6.4. Код ОКПД с расшифровкой

     6.5. Наименование выпускаемой продукции:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     6.6. Заявитель подтверждает, что

     -  субъект  МСП  зарегистрирован и осуществляет свою деятельность на

территории Владимирской области;

     -   является  субъектом  малого  и  среднего  предпринимательства  в

соответствии  с   требованиями Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ

"О    развитии    малого  и  среднего  предпринимательства  в  Российской

Федерации",

     -  субъект  МСП  не находится в стадии реорганизации, ликвидации или

банкротства в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     - отсутствует решение о ликвидации Заявителя - юридического лица;

     -  отсутствует  решение  арбитражного  суда  о признании Заявителя -

юридического    лица/индивидуального    предпринимателя  банкротом  и  об

открытии конкурсного производства;

     -  отсутствует  решение  о  приостановлении деятельности Заявителя в

порядке,     предусмотренном    Кодексом    Российской    Федерации    об

административных правонарушениях.

     -  субъект  МСП  не  имеет  задолженности по уплате налогов, сборов,

пеней  и  штрафов  за  нарушение  законодательства Российской Федерации о

налогах и сборах.

     6.7.    Заявитель    предоставляет  сведения  о  составе  участников

юридического  лица  и  их  долях в уставном (складочном) капитале (паевом

фонде) юридического лица:

Учредители	Количество		Доля, %
Физические лица
Юридические лица'"
в том числе (указывается юридические лица, являющиеся учредителями/участниками Субъекта МСП):
Наименование Юридического лица		Доля*, %		Принадлежность к МСП (Да/Нет)
*- Доли ЮЛ в уставном капитале указываются по каждому учредителю с указанием их принадлежности к субъектам малого и среднего предпринимательства.

     6.9.  Заявитель  обязуется в текущем году создать __________________

новых рабочих мест на предприятии.

     б.10.Заявитель    дает    согласие    на  обработку,  использование,

распространение  (включая  передачу,  размещение  персональных  данных  в

информационных  системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том

числе    в    сети    Интернет,   ознакомление  с  персональными  данными

неопределенного  круга  лиц)  в  соответствии  с  Федеральным  законом от

27.07. 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обработка    персональных  данных  осуществляется  с  целью  ведения

реестра  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей

поддержки    в    соответствии   со  статьей  8  Федерального  закона  от

24.07.2007 года     N 209-ФЗ    "О    развитии    малого    и    среднего

предпринимательства в Российской Федерации".

____________________________   _____________   __________________________

(руководитель юридического       (подпись)       (расшифровка подписи)

лица/индивидуальный

предприниматель)

М.П.

"____" ____________ 20__ г.