Приложение N 1. Запрос на предоставление услуги

Приложение N 1
к Порядку

                                Запрос

                      на предоставление услуги*

    Прошу принять настоящее заявление на предоставление услуги:

_________________________________________________________________________

          Консультация - краткое описание вопроса (Участие в

      семинаре/тренинге/круглом столе, тема обучающего мероприятия)

     1. Заявитель _______________________________________________________

                  (полное наименование и организационно-правовая форма

                          юридического лица/ФИО. индивидуального

                            предпринимателя/ФИО физического лица)

     2. Сокращенное наименование (для юридического лица):

_________________________________________________________________________

     3. Сведения о государственной регистрации субъекта МСП:

	Регистрационный номер
ИНН
ОГРН/ОГРИП

     4. Реквизиты:

     4.1.  Юридический   адрес,   домашний адрес   (для   индивидуального

предпринимателя/физического лица):

_________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер дома,

                           корпус, квартира, офис)

     4.2. Фактический адрес:

_________________________________________________________________________

  (почтовый индекс, район, город, населенный пункт, улица, номер дома,

                           корпус, квартира, офис)

     4.3. Контактные данные:

Контактное лицо: _________________________________

Дата рождения: _____________________________

Телефон: ________________________

e-mail: _______________, сайт (при наличии) _________________

     5. Краткая справка о деятельности субъекта МСП:

     5.1 КОД ОКВЭД с расшифровкой субъекта МСП:__________________________

     5.2 Данные субъекта МСП:

	за три года, предшествующему году	за два года, предшествующему году	за предшествующий год
Среднесписочная численность, человек
Объем годовой выручки от продажи товаров, работ услуг (без учета НДС и акцизов), тыс. руб.
Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджет (без учета НДС), тыс. руб.
Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
Средняя заработная плата на одного работника, тыс. руб.

     5.3.    Используемая    субъектом   МСП  система  налогообложения  -

ОСН/УСН/ЕНВД/ЕСХН

     5.4.  По  запросу  ЦПП  ГАУ  БИ,  Заявитель (субъект МСП), обязуется

предоставить  информацию  на  квартальную отчетную дату о среднесписочной

численности   сотрудников,  полученной  квартальной  выручке,  уплаченных

налогов, вложенных инвестициях на развитие предприятия и иной информации.

     5.5.    Заявитель    дает   согласие  на  обработку,  использование,

распространение  (включая  передачу,  размещение  персональных  данных  в

информационных  системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том

числе    в    сети    Интернет,   ознакомление  с  персональными  данными

неопределенного  круга  лиц)  в  соответствии с Федеральным законом от 27

июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обработка    персональных  данных  осуществляется  с  целью  ведения

реестра  субъектов  малого  и  среднего предпринимательства - получателей

поддержки  в  соответствии  со  статьей  8 Федерального закона от 24 июля

2007 года  N 209-ФЗ  "О  развитии малого и среднего предпринимательства в

Российской Федерации".

_______________________________   ____________   ________________________

(руководитель юридического лица     (подпись)      (расшифровка подписи)

/индивидуальный предприниматель/

физическое лицо)

М.П. (при наличии)                               "____" _________ 20__ г.

     *В  случае  поступления  обращения субъекта МСП или физического лица

планирующего  заниматься  предпринимательством  по телефону данная заявка

оформляется  сотрудником  ЦПП  со  слов  обратившегося,  при  обращении с

использованием  информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" запрос

направляется получателем услуги в адрес ГАУ БИ по электронной почте.

Мне разъяснено право оценить качество предоставленной услуги

_________

(подпись)