Приложение N 4. Разрешение на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом

Приложение N 4
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
от 28.05.2020 г. N 4394

Форма

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального органа Федеральной службы по надзору

       в сфере здравоохранения по субъекту Российской Федерации)

                               РАЗРЕШЕНИЕ

                   N______________от______________г.

   на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для

            медицинского применения дистанционным способом

Настоящее разрешение предоставлено

_________________________________________________________________________

  (полное фирменное наименование юридического лица (на русском языке)

Основной   государственный  регистрационный  номер    юридического   лица

(ОГРН)___________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)__________________________

Адрес юридического лица и его структурных подразделений (при наличии)

_________________________________________________________________________

                    (указывается адрес места нахождения)

Адрес сайта аптечной организации в сети "Интернет"

_________________________________________________________________________

Настоящее разрешение предоставлено на основании приказа от "____"________

_____г. N _________ территориального органа Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения по субъекту Российской Федерации

 ______________________  ________________________  ______________________

      должность           Ф.И.О. уполномоченного          усиленная

  уполномоченного лица      лица (отчество при        квалифицированная

                                 наличии)            электронная подпись