- Главная
- Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 28 мая 2020 г. N 4394 "Об утверждении Перечня документов, подтверждающих соответствие аптечной организации требованиям, дающим право на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом, Порядка ведения реестра выданных разрешений на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом и форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения при выдаче разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом" (документ не действует)
- Приложение N 3. Заявление о получении разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом
Приложение N 3. Заявление о получении разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
от 28.05.2020 г. N 4394
Форма
Регистрационный номер:
_____________________________ от________________________________
(формируется автоматически)
В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ОРГАН
ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В
СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПО СУБЪЕКТУ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОЛУЧЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РОЗНИЧНОЙ ТОРГОВЛИ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
ДИСТАНЦИОННЫМ СПОСОБОМ
Прошу предоставить разрешение на осуществление розничной торговли
лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным
способом.
|
N п/п |
Требуемые сведения |
Сведения, представленные заявителем |
|
1 |
2 |
3 |
|
1. |
Полное фирменное наименование юридического лица (на русском языке) |
|
|
2. |
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) |
|
|
3. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
4. |
Адрес юридического лица и его структурных подразделений (при наличии) |
|
|
5. |
Адреса мест осуществления розничной торговли лекарственными препаратами |
__________________________ (адрес места осуществления розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения) |
|
6. |
Сведения о лицензии на осуществление фармацевтической деятельности с указанием выполняемой работы (оказываемой услуги) по розничной торговле лекарственными препаратами |
Регистрационный номер лицензии____________ Дата выдачи__________ Выдана ____________________________ (орган, выдавший лицензию на осуществление фармацевтической деятельности) |
|
7. |
Адрес сайта (сайтов) в сети "Интернет" |
URL (унифицированный указатель ресурса) - адрес сайта_______________ Активная ссылка для перехода на сайт (сайты) ___________________________ |
|
8. |
Информация о мобильном приложении (при наличии) |
Название мобильного приложения _________________________ |
|
9. |
Информирование по вопросам выдачи разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом |
Адрес электронной почты: _______________________ Номер телефона:____________ |
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии) руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право
действовать от имени этого юридического лица)
"____"_______________20____г. ___________________________________
(подписано и заверено усиленной
квалифицированной
электронной подписью)
Открыть документ в системе ГАРАНТ