Приложение

Приложение N 3

                                 В комиссию  по подготовке проекта правил

                                 землепользования и застройки ___________

                                 ________________________________________

                                (наименование муниципального образования)

                                 Заявитель: _____________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                        является физическое лицо); полное

                                          наименование юридического лица

                                    (если заявителем является юридическое

                                    лицо), Ф.И.О. представителя заявителя

                                  с указанием представляемого физического

                                      /юридического лица в соответствии

                                     с доверенностью (в случае обращения

                                            представителя заявителя))

                                 Реквизиты    документа,  удостоверяющего

                                 личность    заявителя   (если заявителем

                                 является физическое лицо)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                       (наименование документа, серия,

                                           номер, кем выдан, когда выдан)

                                 адрес: _________________________________

                                      адрес фактического проживания (если

                                    заявителем является физическое лицо),

                                  адрес места нахождения (если заявителем

                                           является юридическое лицо)

                                 Телефон заявителя: _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОТКЛОНЕНИЕ ОТ ПРЕДЕЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ

     РАЗРЕШЕННОГО СТРОИТЕЛЬСТВА, РЕКОНСТРУКЦИИ ОБЪЕКТОВ КАПИТАЛЬНОГО

                               СТРОИТЕЛЬСТВА

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                           (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

по адресу _______________________________________________________________

                     (субъект, город, район, улица, номер участка)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                      (наименование, реквизиты документа)

Результат предоставления услуги прошу (нужное отметить):

/--\

|  | Выдать лично в МФЦ;

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________.

\--/

     Ознакомлен,   что  согласно  статье  40  Градостроительного  кодекса

Российской  Федерации  расходы,  связанные  с  организацией и проведением

общественных  обсуждений  или  публичных  слушаний  по  проекту решения о

предоставлении    разрешения   на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов  капитального

строительства,  несет физическое или юридическое лицо, заинтересованное в

предоставлении такого разрешения.

__________ ___________ __________________________________________________

  (дата)    (подпись)  (Фамилия И.О. заявителя (представителя заявителя)

                  М.П.