Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 01.06.2020 N 629

"Приложение 7
к Порядку

                               В ________________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                               от _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                         (представителя заявителя))

                               __________________________________________

                                                    (адрес)

                               __________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия представителя заявителя*)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оплатить частичную  стоимость  путевки  в  организацию  отдыха

детей и их оздоровления с дневным пребыванием  (лагерь труда  и отдыха  с

дневным пребыванием) ____________________________________________________

                         (наименование организации отдыха детей и их

                             оздоровления с дневным пребыванием)

_________________________________________________________________________

для ребенка (детей) ____________________________________________________.

                      (Ф.И.О. ребенка (детей) полностью, дата рождения)

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  частичной  оплаты  стоимости  путевки(ок)  в

организацию   отдыха  детей  и  их  оздоровления  с  дневным  пребыванием

(детский  лагерь труда и отдыха с дневным пребыванием), сообщаю следующие

данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место и дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место и дата смены
Документ, подтверждающий смену
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление информации об усыновлении	_____________________________ (подпись заявителя)

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________

(дата подачи заявления)     (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________

(дата приема заявления)      (подпись специалиста, принявшего заявление)

______________________________

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя."