Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 01.06.2020 N 629

"Приложение 6
к Порядку

                               В ________________________________________

                                (наименование уполномоченной организации)

                               от _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя

                                         (представителя заявителя))

                               __________________________________________

                                                    (адрес)

                               __________________________________________

                                 (реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия представителя заявителя*)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             на частичную оплату стоимости путевки(ок)

     Прошу оплатить стоимость ____________ путевки(ок) путем перечисления

                              (количество)

на расчетный счет ________________________________________________________

                     (наименование организации(й) отдыха детей и их

                   оздоровления с круглосуточным пребыванием и реквизиты)

на ребенка (детей) ______________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата рождения)

в размере _____________________ руб.

     Полная  стоимость  путевки   составляет ___________ руб.,   из   них

оплачено _____________ руб.

     К заявлению прилагаются:

     1) _________________________________________________________________

     2) _________________________________________________________________

     3)__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для  частичной  оплаты  стоимости  путевки(ок)  в

организации  отдыха детей и их оздоровления с круглосуточным пребыванием,

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей)
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения
Ф.И.О. ребенка (детей), место рождения
в случае несоответствия в представленных документах сведений о фамилии, имени, отчестве заявителя либо ребенка (детей)
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место и дата смены
Документ, подтверждающий смену
Предыдущие персональные данные:
Ф.И.О.
Место и дата смены
Документ, подтверждающий смену
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка)
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении):
Ф.И.О. усыновленного ребенка
Дата усыновления
Место усыновления
Согласен на предоставление информации об усыновлении	__________________________________ (подпись заявителя)

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________

(дата подачи заявления)     (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" ____________ 20__ г. _______________________________________________

(дата приема заявления)     (подпись специалиста, принявшего заявление)

______________________________

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя."