Приложение N 4

Приложение N 4

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 26.05.2020 N 381-п

Приложение

к Порядку и нормативам предоставления меры

социальной поддержки в виде выплаты

единовременного пособия

для подготовки к промысловому сезону

                              _________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              исполнительно-распорядительного

                              органа местного самоуправления Эвенкийского

                              муниципального района

                              (далее - уполномоченный орган, район)

                              _________________________________________

                              (ФИО руководителя уполномоченного органа,

                              _________________________________________

                              должность)

                              Заявление

               о предоставлении единовременного пособия для

                    подготовки к промысловому сезону

     1. Сведения о заявителе: __________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

     (фамилия,  которая была у заявителя при рождении (в случае изменения

фамилии), пол, гражданство)

_______________________________________________________________________ ,

        (адрес постоянного места жительства, контактный телефон)

_______________________________________________________________________ ,

       (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

_______________________________________________________________________ ,

             серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_______________________________________________________________________ ,

                  (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_______________________________________________________________________ ,

                     (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  предоставить  мне единовременное пособие для подготовки к

промысловому сезону (далее - пособие) в размере 19704 рубля(1).

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком "V"):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к коренным малочисленным народам Севера или этнической общности ессейских якутов (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к малочисленным народам или этнической общности ессейских якутов (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель осуществляет вид (виды) традиционную хозяйственную деятельность - охоту, рыболовство в качестве основы существования (для заявителей, осуществляющих вид (виды) традиционной хозяйственной деятельности - охоту, рыболовство в качестве основы существования, представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию документа, подтверждающего наличие у заявителя счета в кредитной организации (представляется в случае выбора заявителем способа получения единовременной выплаты посредством перечисления денежных средств на открытый заявителем счет в кредитной организации)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (представляется при наличии по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  (за  исключением  представляемых  в  электронной  форме),  о

принятом  решении о предоставлении пособия или об отказе в предоставлении

пособия,  требование  о возврате пособия прошу направить (нужное отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ________________________________________________________
	на адрес электронной почты: __________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     5.  В  случае  представления  заявления  с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами    в  случае  несоблюдения  установленных  условий  признания

подлинности  простой  электронной  подписи или действительности усиленной

квалифицированной    электронной    подписи,   с  использованием  которой

подписаны  заявление  и (или) документы, прошу направить (нужное отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	на адрес электронной почты: __________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     6.   Пособие  прошу  перечислить  по  следующим  реквизитам  (нужное

отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	через отделение почтовой связи ___________________________________________________________ (наименование отделения почтовой связи)
	на счет, открытый в кредитной организации по реквизитам, приложенным к заявлению

     7.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю  индивидуального  лицевого  счета (нужное отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером _____________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     8.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему документах, а

именно:    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Обработку  персональных  данных  разрешаю  со  дня  подписания настоящего

заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__"______________20__ г. _______________ __________________________

       (дата)                 (подпись)   (расшифровка подписи/ФИО)

_______________________________________ ___________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,         (подпись)

принявшего документы)

____________________

(1) Выплата пособия производится 1 раз в год.