Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 26.05.2020 N 381-п

Приложение

к Порядку и нормативам безвозмездного

предоставления дорогостоящих и малоценных

товарно-материальных ценностей

                              _________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              исполнительно-распорядительного

                              органа местного самоуправления Эвенкийского

                              муниципального района

                              (далее - уполномоченный орган, район)

                              _________________________________________

                              (ФИО руководителя уполномоченного органа,

                              _________________________________________

                              должность)

                                Заявление

              о безвозмездном предоставлении дорогостоящих и

                 малоценных товарно-материальных ценностей

     1. Сведения о заявителе: __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

     (фамилия,  которая была у заявителя при рождении (в случае изменения

фамилии), пол, гражданство)

_______________________________________________________________________ ,

         (адрес постоянного места жительства, контактный телефон)

_______________________________________________________________________ ,

     (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

_______________________________________________________________________ ,

            серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_______________________________________________________________________ ,

                  (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_______________________________________________________________________ ,

                    (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  предоставить  мне следующие товарно-материальные ценности

(далее  -  ТМЦ)  в  следующем объеме (нужное отметить знаком "V", указать

объем, количество):

Дорогостоящие ТМЦ
	Бензопила	шт.
	Лодочный мотор (один по выбору):
	мощностью от 9,9 л.с. до 15 л.с.	шт.
	мощностью от 15 л.с. до 25 л.с.	шт.
	Генератор электроэнергии (бензиновый)	шт.
	Печь отопительно-варочная металлическая напольная с разборной дымовой трубой	шт.
	Печь электрогенерирующая дровяная отопительно-варочная	шт.
	Лодка надувная моторная	шт.
Малоценные ТМЦ
	Спальный мешок	шт.
	Брезент (на чум)	м
	Сетевое полотно из капроновой нити длиной 150 метров	шт.
	Капканы пружинные гуманные, охотничьи приспособления	шт.
	Войлок	кг
	Палатка	шт.
	Брезент (на текущие нужды)	м
	Сукно шинельное	м
	Бытовая утварь (хозяйственные предметы, которые используют в процессе приготовления пищи, а также предметы гигиены)	шт.
	Специальная одежда в расчете на 1 человека (один на выбор):
	зимний комплект	шт.
	летний комплект	шт.
	Сани-волокуши для снегохода	шт.
	Лодка надувная гребная	шт.

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком "V"):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копии решений суда об установлении факта проживания лиц, относящихся к семье заявителя, на территории района (представляется в случае, если лица, относящиеся к семье заявителя, не зарегистрированы по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к коренным малочисленным народам Севера или этнической общности ессейских якутов (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к малочисленным народам или этнической общности ессейских якутов (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель осуществляет вид (виды) традиционной хозяйственной деятельности - охоту, рыболовство в качестве основы существования (для заявителей, осуществляющих вид (виды) традиционной хозяйственной деятельности - охоту, рыболовство в качестве основы существования, представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию трудовой книжки заявителя (листы 1, 2, 3 трудовой книжки и лист с последней отметкой о месте работы) (для заявителей, осуществляющих вид традиционной хозяйственной деятельности - оленеводство на условиях трудового договора)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (представляется при наличии по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)

     4.  Сведения  о  лицах, совместно проживающих с заявителем (фамилия,

имя, отчество (при наличии), степень родства (свойства) с заявителем)(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  (за  исключением  представляемых  в  электронной  форме),  о

принятом  решении  о  предоставлении  ТМЦ  или об отказе в предоставлении

ТМЦ,  о  включении  заявителя  в реестр на следующий год в первоочередном

порядке,  уведомление  об  исключении  заявителя из реестра, требование о

возврате  ТМЦ  прошу  направить  (нужное  отметить знаком "V" с указанием

реквизитов):

	по почтовому адресу: ________________________________________________________
	на адрес электронной почты: __________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     6.  В  случае  представления  заявления  с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами    в  случае  несоблюдения  установленных  условий  признания

подлинности  простой  электронной  подписи или действительности усиленной

квалифицированной    электронной    подписи,   с  использованием  которой

подписаны  заявление  и (или) документы, прошу направить (нужное отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	на адрес электронной почты: __________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     7.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю  индивидуального  лицевого  счета (нужное отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ___________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     8.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему документах, а

именно:    сбор,    систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Обработку  персональных  данных  разрешаю  со  дня  подписания настоящего

заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__"______________20__ г. _______________ __________________________

        (дата)               (подпись)    (расшифровка подписи/ФИО)

_______________________________________ ___________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,          (подпись)

принявшего документы)

_____________________

     (1)  Заполняется,  если  совместно  с  заявителем  живут  иные лица.

Степень    родства    (свойства)  указывается  только  в  отношении  лиц,

относящихся к семье заявителя.