Приложение N 6

Приложение N 6

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 26.05.2020 N 381-п

Приложение N 1

к Порядку и нормативам

предоставления медицинских аптечек,

содержащих лекарственные препараты

и медицинские изделия, а также перечню

и количеству лекарственных препаратов

и медицинских изделий, содержащихся

в медицинской аптечке в Эвенкийском

муниципальном районе

                              _________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              исполнительно-распорядительного

                              органа местного самоуправления Эвенкийского

                              муниципального района

                              (далее - уполномоченный орган, район)

                              _________________________________________

                              (ФИО руководителя уполномоченного органа,

                              _________________________________________

                              должность)

                                  Заявление

        о предоставлении медицинской аптечки, содержащей лекарственные

                       препараты и медицинские изделия

     1. Сведения о заявителе: __________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

     (фамилия,  которая была у заявителя при рождении (в случае изменения

фамилии), пол, гражданство)

_______________________________________________________________________ ,

        (адрес постоянного места жительства, контактный телефон)

_______________________________________________________________________ ,

        (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

_______________________________________________________________________ ,

              серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_______________________________________________________________________ ,

                  (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_______________________________________________________________________ ,

                    (дата рождения, место рождения)

     2.    Прошу    предоставить   мне  медицинскую  аптечку,  содержащую

лекарственные  препараты  и  медицинские  изделия  (далее  -  аптечка), в

расчете (нужное отметить знаком "V"):

на семью заявителя (лица, связанные родством (супруг (супруга), родители, дети, усыновители, усыновленные, бабушка, дедушка, внуки, полнородные или неполнородные братья, сестры, тети, дяди, племянники) и (или) свойством (отец (мать) мужа (жены, детей), муж дочери (сестры), жена сына (брата), отчим (мачеха), пасынок (падчерица), сестра (брат) мужа (жены), совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (далее - лица, относящиеся к семье заявителя)

на одного одиноко проживающего заявителя

     3.  Сведения  о  лицах, совместно проживающих с заявителем (фамилия,

имя, отчество (при наличии), степень родства (свойства) с заявителем)1:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.    Настоящим    подтверждаю,    что    осуществляю   традиционную

хозяйственную  деятельность  коренных  малочисленных  народов  Российской

Федерации (оленеводство, рыболовство, промысловая охота).

     5.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком "V"):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к коренным малочисленным народам Севера (далее - КМН) или к этнической общности ессейских якутов (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к КМН или к этнической общности ессейских якутов (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель осуществляет традиционную хозяйственную деятельность КМН (оленеводство, рыболовство, промысловая охота) (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования или иного документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (представляется при наличии по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)

     6.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  (за  исключением  представляемых  в  электронной  форме),  о

принятом  решении о предоставлении аптечки или об отказе в предоставлении

аптечки,  требование  о  возврате  денежных  средств  в размере стоимости

аптечки,  переданной  по акту приема-передачи Получателю, прошу направить

(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _______________________________________________________
	на адрес электронной почты: _________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     7.  В  случае  представления  заявления  с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами  в  случае  несоблюдения  заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных  условий  признания  подлинности  простой

электронной    подписи    или    признания    действительности  усиленной

квалифицированной    электронной    подписи,   с  использованием  которой

подписаны    заявление  и  (или)  приложенные  к  нему  документы,  прошу

направлять (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	на адрес электронной почты: __________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     8.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю  индивидуального  лицевого  счета (нужное отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ___________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     9.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных    в   настоящем  заявлении,  а  именно  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления  до дня отзыва в письменной

форме.

"__" __________ 20__ г. ________________/__________________________

       (дата)              (подпись)      (расшифровка подписи/ФИО)

____________________________________ ___________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,      (подпись)

принявшего документы)

_________________

     (1)  Заполняется,  если  совместно  с  заявителем  живут  иные лица.

Степень    родства    (свойства)  указывается  только  в  отношении  лиц,

относящихся к семье заявителя.