Приложение N 10

Приложение N 10

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 26.05.2020 N 381-п

Приложение

к Порядку и нормативам

предоставления комплектов

для новорожденных

                              _________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              исполнительно-распорядительного

                              органа местного самоуправления Эвенкийского

                              муниципального района

                              (далее - уполномоченный орган, район)

                              _________________________________________

                              (ФИО руководителя уполномоченного органа,

                              _________________________________________

                              должность)

                                Заявление

              о предоставлении комплекта для новорожденного

     1. Сведения о заявителе: __________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

     (фамилия,  которая была у заявителя при рождении (в случае изменения

фамилии), пол, гражданство)

_______________________________________________________________________ ,

      (адрес постоянного места жительства, контактный телефон)

_______________________________________________________________________ ,

     (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

_______________________________________________________________________ ,

           серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_______________________________________________________________________ ,

                 (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_______________________________________________________________________ ,

                   (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  предоставить  мне  комплект  для новорожденного в связи с

рождением ребенка (детей) в количестве _____ единиц.(1)

     3.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком "V"):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к коренным малочисленным народам Севера (далее - КМН) или к этнической общности ессейских якутов (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к КМН или к этнической общности ессейских якутов (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	справку медицинской организации по родовспоможению, выданную заявителю, содержащую сведения, подтверждающие, что заявитель поставлен на учет в ранние сроки беременности, либо медицинское свидетельство о рождении
	копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования или иного документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (представляется при наличии по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)

     4.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  (за  исключением  представляемых  в  электронной  форме),  о

принятом  решении  о  предоставлении  комплекта для новорожденного или об

отказе  в  предоставлении  комплекта  для  новорожденного,  требование  о

возврате  денежных средств, прошу направить (нужное отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: _________________________________________________________
	на адрес электронной почты: __________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     5.  В  случае  представления  заявления  с документами в электронной

форме,  уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами  в  случае  несоблюдения  заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных  условий  признания  подлинности  простой

электронной    подписи    или    признания    действительности  усиленной

квалифицированной    электронной    подписи,   с  использованием  которой

подписаны    заявление  и  (или)  приложенные  к  нему  документы,  прошу

направлять (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	на адрес электронной почты: __________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     6.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю  индивидуального  лицевого  счета (нужное отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером __________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     7.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных    в   настоящем  заявлении,  а  именно  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления  до дня отзыва в письменной

форме.

"__" __________ 20__ г. ________________ __________________________

       (дата)               (подпись)              (ФИО)

_____________________________________ ___________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,        (подпись)

принявшего документы)

____________________________

     (1)    Комплекты    для    новорожденных  предоставляются  заявителю

безвозмездно из расчета один комплект на одного новорожденного ребенка.