Приложение N 9

Приложение N 9

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 26.05.2020 N 381-п

Приложение

к Порядку и нормативам

предоставления дополнительных мер

медицинского обеспечения в виде оплаты

расходов на лечение и протезирование зубов

в медицинских организациях, подведомственных

исполнительным органам государственной власти

Красноярского края, имеющих соответствующие

лицензии, расположенных на территории

Эвенкийского муниципального района,

за исключением протезов из драгоценных

металлов и металлокерамики

                              _________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              исполнительно-распорядительного

                              органа местного самоуправления Эвенкийского

                              муниципального района

                              (далее - уполномоченный орган, район)

                              _________________________________________

                              (ФИО руководителя уполномоченного органа,

                              _________________________________________

                              должность)

                                 Заявление

       о предоставлении дополнительных мер медицинского обеспечения

        в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов,

    за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики

     1. Сведения о заявителе: __________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

     (фамилия,  которая была у заявителя при рождении (в случае изменения

фамилии), пол, гражданство)

_______________________________________________________________________ ,

         (адрес постоянного места жительства, контактный телефон)

_______________________________________________________________________ ,

       (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

_______________________________________________________________________ ,

              серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

_______________________________________________________________________ ,

                    (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

_______________________________________________________________________ ,

                      (дата рождения, место рождения)

     2.    Прошу    предоставить  мне  дополнительные  меры  медицинского

обеспечения  в  виде  оплаты расходов на лечение и протезирование зубов в

медицинских    организациях,    подведомственных  исполнительным  органам

государственной    власти  Красноярского  края,  имеющих  соответствующие

лицензии,    расположенных   на  территории  Эвенкийского  муниципального

района,    за    исключением    протезов    из   драгоценных  металлов  и

металлокерамики (далее - лечение и протезирование зубов).(1)

     3.  Сведения  о  лицах, совместно проживающих с заявителем (фамилия,

имя, отчество (при наличии), степень родства (свойства) с заявителем)(2):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком "V"):

	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории района (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории района)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к коренным малочисленным народам Севера (далее - КМН) или к этнической общности ессейских якутов (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к КМН или к этнической общности ессейских якутов (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	справку медицинской организации, подтверждающую необходимость лечения и протезирования зубов в отношении заявителя
	справку с места работы, подтверждающую, что заявитель является работником организации бюджетной сферы в области здравоохранения, образования, культуры, расположенной на территории Эвенкийского муниципального района Красноярского края, - для заявителя, определенного подпунктом 1 пункта 3 Порядка и нормативов предоставления дополнительных мер медицинского обеспечения в виде оплаты расходов на лечение и протезирование зубов в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти Красноярского края, имеющих соответствующие лицензии, расположенных на территории Эвенкийского муниципального района, за исключением протезов из драгоценных металлов и металлокерамики(далее - Порядок)
	документы, подтверждающие доходы одного одиноко проживающего заявителя или каждого члена семьи заявителя (при наличии у заявителя семьи), предусмотренные подпунктами "а" - "г", абзацами четвертым, шестым - двенадцатым подпункта "д", подпунктами "е", "ж" пункта 1 перечня видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 (далее - Перечень), за последние три месяца, предшествующие месяцу представления заявления, - для заявителей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка
	документы, подтверждающие доходы одного одиноко проживающего заявителя или каждого члена семьи Получателя (при наличии у заявителя семьи), предусмотренные абзацами вторым, третьим, пятым подпункта "д" пункта 1 Перечня, за последние три месяца, предшествующие месяцу представления заявления, - для заявителей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка (представляются по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель осуществляет виды традиционной хозяйственной деятельности малочисленных народов, - для заявителя, определенного подпунктом 2 пункта 3 Порядка (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию пенсионного удостоверения или справку органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о назначении страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", пенсии по государственному пенсионному обеспечению в соответствии с Федеральным законом от 15.12.2001 N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации" - для заявителей, определенных подпунктом 3 пункта 3 Порядка (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования или иного документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (представляется при наличии по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)

     5.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами  (за  исключением  представляемых  в  электронной  форме),  о

принятом  решении  об  оплате  расходов на лечение и протезирование зубов

или  об  отказе  в  оплате  расходов  на  лечение и протезирование зубов,

требование  о возврате денежных средств, прошу направить (нужное отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ________________________________________________________
	на адрес электронной почты: _________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     6.  В  случае  представления  заявления  с документами в электронной

форме,  уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами  в  случае  несоблюдения  заявителем  или  его уполномоченным

представителем    установленных  условий  признания  подлинности  простой

электронной    подписи    или    признания    действительности  усиленной

квалифицированной    электронной    подписи,   с  использованием  которой

подписаны    заявление  и  (или)  приложенные  к  нему  документы,  прошу

направлять (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	на адрес электронной почты: __________________________________________________
	в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
	в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     7.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю  индивидуального  лицевого  счета (нужное отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ___________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     8.  Настоящим  подтверждаю  согласие  на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных    в   настоящем  заявлении,  а  именно  сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных. Обработку персональных данных разрешаю

с  момента  подписания  настоящего  заявления  до дня отзыва в письменной

форме.

"__" __________ 20__ г. ________________ __________________________

        (дата)             (подпись)               (ФИО)

_____________________________________ ___________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица,       (подпись)

принявшего документы)

________________________

     (1)  Оплата  расходов  на  лечение  и протезирование зубов заявителю

предоставляется не чаще чем один раз в два года.

     (2) Для заявителей, определенных подпунктом 1 пункта 3 Порядка.