Приложение N 3. Форма заявления об исправлении опечаток и (или) ошибок в документах, выданных в результате предоставления государственной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги

"Выдача разрешений

на выполнение работ

по геологическому

изучению недр

на землях лесного фонда"

                             В __________________________________________

                                           (наименование органа,

                             ____________________________________________

                                предоставляющего государственную услугу)

                             ____________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

                                           Реквизиты основного документа,

                          удостоверяющего личность заявителя: ___________

                             ____________________________________________

                          (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

                          Адрес места жительства (пребывания): __________

                             ____________________________________________

                         Адрес электронной почты (при наличии): _________

                             ____________________________________________

                           Номер контактного телефона: __________________

                                 Заявление

     Прошу    устранить  (исправить)  опечатку  и  (или)  ошибку  (нужное

указать) в ранее принятом (выданном) ____________________________________

(наименование документа, в котором допущена опечатка и (или) ошибка)

_________________________________________________________________________

от "__" __________ 20__ г. N ______ в части _____________________________

(дата принятия и номер документа,

в котором допущена опечатка и (или) ошибка)

_________________________________________________________________________

            (указывается допущенная опечатка и (или) ошибка)

_________________________________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

(указываются доводы, а также реквизиты документа(-ов), обосновывающего

(-их) доводы заявителя о наличии

_________________________________________________________________________

опечатки и (или) ошибки, а также содержащего(-их) правильные сведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

1. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя.

2. _____________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. ________________ (____________________________)

                           (подпись)         (расшифровка подписи)