Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на выполнение работ по геологическому изучению недр на землях лесного фонда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту предоставления

государственной услуги

"Выдача разрешений

на выполнение работ

по геологическому

изучению недр

на землях лесного фонда"

                             Форма

   заявления  о  выдаче  разрешения  на  выполнение  работ  по

        геологическому изучению недр на землях лесного фонда

                                               Министру лесного хозяйства

                                                  Республики Башкортостан

                     ____________________________________________________

                                (полное и сокращенное наименования,

                     ____________________________________________________

                          организационно-правовая форма, место нахождения

                     ____________________________________________________

                 почтовый адрес и банковские реквизиты юридического лица)

                     ____________________________________________________

                                          (ИНН, ОГРН)

                     ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                     ____________________________________________________

                                    адрес места жительства,

                     ____________________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                     ____________________________________________________

                                  индивидуального предпринимателя)

                     ____________________________________________________

                                         (ИНН, ОГРН)

                                 Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  выполнение  работ  по  геологическому

изучению недр на землях лесного фонда на основании (указать необходимое):

лицензии на пользование недрами от "__" __________ 20__ г. N __________;

государственного контракта на выполнение работ по геологическому изучению

недр для государственных нужд от "__" __________ 20__ г. N __________.

Работы выполняются без вырубки лесных насаждений.

Срок выполнения работ по геологическому изучению недр - "_" _____ 20__ г.

Местоположение лесного участка - ________________________________________

Площадь лесного участка, га - ___________________________________________

Виды работ по геологическому изучению недр: _____________________________

Срок выполнения работ по геологическому изучению недр - _________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Номер контактного телефона для связи с заявителем: ______________________

К заявлению прилагаются (перечень необходимых документов):

1.

2.

3.

"__" __________ 20__ г. ________________ (____________________________)

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

     Способы получения результата:

     в  виде  бумажного  документа  при  личном обращении заявителя в Мин

лесхоз РБ;

     в   виде  бумажного  документа  при  личном  обращении  заявителя  в

структурное  подразделение  Республиканского государственного автономного

учреждения  Многофункциональный  центр  предоставления  государственных и

муниципальных услуг;

     в    виде  бумажного  документа  посредством  почтового  отправления

заявителю.

     Документ,    подтверждающий    действие    полномочий  представителя

заявителя  (в  случае  обращения  за  получением  государственной  услуги

представителя заявителя), _________________

     (доверенность; приказ о назначении)

     Подтверждаю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною

лица,    на    обработку    персональных  данных  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение    персональных   данных),  а  также  на  осуществление  иных

действий,    необходимых  для  обработки  персональных  данных  в  рамках

предоставления государственных услуг.

"__" __________ 20__ г. ________________ (____________________________)

                            (подпись)        (расшифровка подписи)