Приложение N 1. Заявка на участие в открытом конкурсе на право осуществления перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок автомобильным транспортом в границах Томского района

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Томского района
от 29.05.2020 N 158

Форма заявки на участие в открытом
конкурсе на получение свидетельства
об осуществлении перевозок по муниципальному
маршруту регулярных перевозок по нерегулируемым
тарифам в границах Томского района

В Управление территориального развития

Администрации Томского района

Заявка
на участие в открытом конкурсе на право осуществления перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок автомобильным транспортом в границах Томского района

Лот N _____

Изучив условия и порядок проведения открытого конкурса

_______________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, юридического лица - уполномоченного участника договора простого товарищества, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, индивидуального предпринимателя - уполномоченного участника договора простого товарищества)

индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

________________________________________

основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

________________________________,

действующий(щее) на основании устава, свидетельства о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, иное

________________________________________,

(указать вид документа)

зарегистрированного ___________________________________________________

(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

________________________________________________________________________

документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя: ____________________________________

от ______________________________________________

(наименование и реквизиты документа) (когда и кем выдан)

место нахождения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(юридический и почтовый адрес юридического лица, юридического лица - уполномоченного участника договора простого товарищества, место жительства индивидуального предпринимателя, индивидуального предпринимателя - уполномоченного участника договора простого товарищества)

в лице ________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(должность, представитель, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

контактные телефоны: ___________________________________________________

действующий от имени юридического лица, индивидуального предпринимателя, участников договора простого товарищества:

	без доверенности
	на основании доверенности _______________________________________________________ _______________________________________________________ (наименование и реквизиты доверенности)

количество дорожно-транспортных происшествий, повлекших за собой человеческие жертвы или причинение вреда здоровью граждан и произошедших по вине юридического лица, индивидуального предпринимателя, участников договора простого товарищества или их работников в течение года, предшествующего дате размещения извещения
среднее количество транспортных средств, предусмотренных договорами обязательного страхования гражданской ответственности, действовавшими в течение года, предшествующего дате размещения извещения
государственные регистрационные знаки транспортных средств, предусмотренных договорами обязательного страхования гражданской ответственности, действовавшими в течение года, предшествующего дате размещения извещения

в соответствии с условиями и порядком проведения открытого конкурса извещает о своем желании участвовать в конкурсе на право осуществления перевозок по муниципальному(ым) маршруту(ам) регулярных перевозок автомобильным транспортом в границах Томского района, включенному(ым) в состав лота N _____, в соответствии с извещением о проведении открытого конкурса, размещенным на сайте Томского района в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и подтверждает соблюдение установленных нормативными правовыми актами требований по организации и осуществлению перевозок пассажиров и багажа автомобильным транспортом, условий и порядка проведения открытого конкурса, а также свое соответствие требованиям, предъявляемым к участникам открытого конкурса.

_________________	___________	________________________________
(наименование участника конкурса)	(подпись)	(расшифровка подписи)

Место печати (при наличии)

Дата ___________

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель, уполномоченный представитель простого товарищества)	_____________	_______________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место печати (при наличии)