Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 2 июня 2020 г. N 1805

                                         Департамент  муниципальной

                                         собственности администрации

                                         г. Хабаровска

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги N 1.2.50

Прошу прекратить регистрацию информационной конструкции от ________

N ___________ в связи с ее демонтажем.

Заявитель (владелец информационной конструкции) ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в лице _____________________________________________________________

Адрес места нахождения _____________________________________________

____________________________________________________________________

                           (для юридических лиц)

Адрес места жительства (места пребывания) __________________________

____________________________________________________________________

        (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Почтовый адрес _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ______________________________ ИНН _________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

                                 (указывается при наличии)

Реквизиты  документа,   удостоверяющего   полномочия  представителя

заявителя: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

          (наименование, серия, кем и когда выдан документ)

Тип информационной конструкции _____________________________________

Площадь конструкции, кв. м: _______________________________________;

Адрес места размещения (установки) информационной конструкции: _____

_____________________________________________________ N дома ______,

дополнение к адресу ________________________________________________

Дата произведенного демонтажа конструкции __________________________

Приложение:

 документ, удостоверяющий полномочия представителя - в случае, если

 заявление   о   предоставлении   муниципальной   услуги   подается

представителем заявителя (копия,  заверенная  заявителем и  печатью

(при наличии)).

Дата составления заявления _________________________________________

Заявитель: _________________________________________________________

                             подпись              М.П. (при наличии)