Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 2 июня 2020 г. N 1805

                                         Департамент  муниципальной

                                         собственности администрации

                                         г. Хабаровска

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении муниципальной услуги N 1.2.50

Прошу прекратить регистрацию информационной конструкции от ________

N ____________ в связи с прекращение договора от ___________ N ____

на размещение информационной конструкции.

Заявитель (собственник имущества) __________________________________

в лице _____________________________________________________________

Адрес места нахождения _____________________________________________

____________________________________________________________________

                        (для юридических лиц)

Адрес места жительства (места пребывания) __________________________

____________________________________________________________________

        (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Почтовый адрес _____________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ______________________________ ИНН _________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

                                (указывается при наличии)

Реквизиты  документа,   удостоверяющего   полномочия  представителя

заявителя: _________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (наименование, серия, кем и когда выдан документ)

Данные о владельце информационной конструкции: _____________________

                                              фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

 (последнее - при  наличии),  наименование  юридического  лица (для

____________________________________________________________________

                           юридического лица)

Тип информационной конструкции _____________________________________

Площадь конструкции, кв. м: _______________________________________;

Адрес места размещения (установки) информационной конструкции: _____

______________________________________________________ N дома ______

дополнение к адресу ________________________________________________

Дата произведенного демонтажа конструкции __________________________

____________________________________________________________________

(за исключением случая одностороннего отказа собственника имущества

 от договора на размещение информационной конструкции, заключенного

  между   собственником  имущества  и   владельцем   информационной

                          конструкции)

Реквизиты  документа,   подтверждающего  прекращение  договора   на

размещение   информационной    конструкции,    заключенного   между

собственником  имущества  и  владельцем  информационной конструкции

____________________________________________________________________

                     (наименование, дата, номер)

Приложение:

 документ, удостоверяющий полномочия представителя - в случае, если

 заявление   о   предоставлении   муниципальной   услуги   подается

представителем заявителя (копия, заверенная  заявителем  и  печатью

(при наличии)).

 документ,  подтверждающий   прекращение  договора  на  размещение

информационной   конструкции,  заключенного   между   собственником

имущества и владельцем информационной конструкции (копия, заверенная

 заявителем и печатью (при наличии)).

Дата составления заявления _________________________________________

Заявитель: _________________________________________________________

                              подпись             М.П. (при наличии)