Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Приморского края
от 04.06.2020 N 507-пп

"Приложение N 2
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное лечение

Форма

                           Начальнику отделения (отдела) по______________

                           ______________________________________________

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Центр    социальной    поддержки    населения

                           Приморского края"

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                              (фамилия, имя, (при наличии) отчество)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                (адрес для почтового отправления, адрес

                                  электронной почты, телефонный номер)

                                  СОГЛАСИЕ

                 на получение санаторно-курортной путевки

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)

     выражаю согласие на получение путевки на санаторно-курортное лечение

за счет средств краевого бюджета.

     Со сроками предоставления настоящего  согласия  и  справки   формы N

070/у в краевое государственное  казенное  учреждение  "Центр  социальной

поддержки населения Приморского края" ознакомлен (-на).

     Мне известно об обязанности  уведомления  краевого  государственного

казенного учреждения "Центр социальной  поддержки  населения  Приморского

края" об отказе от предоставления санаторно-курортной путевки не  позднее

чем  за  семь   рабочих   дней   до   даты   начала     срока   лечения в

санаторно-курортной  организации,  указанного  в  уведомлении  о   выдаче

путевки на санаторно-курортное  лечение  и  необходимости  предоставления

справки формы N 070/у.

___________________________________________________ ___________ _________

  (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)   (подпись)   (дата)

     Опись документов, прилагаемых к согласию гражданина ________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

___________________________________________________ ___________ _________

  (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)   (подпись)   (дата)

                                                                        "