Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Приморского края
от 04.06.2020 N 507-пп

"Приложение N 1
к Порядку
предоставления отдельным категориям
граждан путевок на санаторно-курортное лечение

Форма

                           Начальнику отделения (отдела) по______________

                           ______________________________________________

                           краевого государственного казенного учреждения

                           "Центр    социальной    поддержки    населения

                           Приморского края"

                           от ___________________________________________

                           ______________________________________________

                              (фамилия, имя, (при наличии) отчество)

                           Дата рождения ________________________________

                           Наименование и реквизиты документа,

                           удостоверяющего личность _____________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                       (адрес места жительства)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                        (адрес места пребывания)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                (адрес для почтового отправления, адрес

                                  электронной почты, телефонный номер)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина)

     прошу предоставить мне путевку  на  санаторно-курортное   лечение за

счет средств краевого бюджета с учетом отнесения  к  одной  из  следующих

категорий граждан (поставить знак  напротив соответствующей  категории

граждан):

  /\

  \/ реабилитированные  лица  и   лица,   признанные     пострадавшими от

политических репрессий;

  /\

  \/ лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941  года  по  9  мая

1945 года не менее шести месяцев,  исключая  период  работы  на  временно

оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или  медалями

СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;

  /\

  \/ лица, проработавшие в тылу с 9 августа 1945 года по 3 сентября  1945

года на предприятиях, расположенных на  территории  Приморского   края, и

имеющие совокупный стаж работы в  тылу  во  время  Великой  Отечественной

войны, исключая период  работы  на  временно  оккупированных  территориях

СССР, и войны с Японией не менее шести месяцев;

  /\

  \/ неработающие граждане,  имеющие  почетные  звания  СССР,   РСФСР или

Российской Федерации, а также неработающие бывшие персональные пенсионеры

союзного, республиканского и местного  значения,  получающие  ежемесячную

выплату в соответствии с Законом Приморского края от 29 декабря 2004 года

N 206-КЗ "О социальной поддержке льготных категорий граждан,  проживающих

на территории Приморского края";

  /\

  \/ неработающие граждане, награжденные почетным знаком Приморского края

"Почетный гражданин Приморского края", получающие ежемесячную  выплату  в

соответствии с Законом Приморского края от 29 декабря 2004 года N  206-КЗ

"О  социальной  поддержке  льготных  категорий  граждан,   проживающих на

территории Приморского края";

  /\

  \/ одиноко проживающие пенсионеры, достигшие возраста 70  лет,  имеющие

среднедушевой доход ниже величины прожиточного минимума, установленного в

Приморском крае;

  /\

  \/ неработающие граждане, имеющие звание почетного жителя  (гражданина)

муниципального  района,  муниципального  округа  или  городского   округа

Приморского края, достигшие возраста 70 лет.

     В сводный реестр лиц, имеющих право  на  предоставление   путевок на

санаторно-курортное лечение, прошу включить меня  (заполняется  в  случае

если гражданин  представил  информацию  о  месте  жительстве  и   о месте

пребывания) (поставить знак  напротив желаемого):

  /\

  \/ согласно регистрации по месту жительства;

  /\

  \/ согласно регистрации по месту пребывания.

     Даю  свое  согласие  Министерству  труда   и   социальной   политики

Приморского  края,  расположенному  по  адресу:   Приморский     край, г.

Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и  Краевому  государственному  казенному

учреждению  "Центр  социальной  поддержки  населения  Приморского  края",

расположенному  по  адресу:  Приморский   край,   г.     Владивосток, ул.

Светланская, 51а, на:

     передачу (предоставление) третьим лицам и получение такой информации

от третьих лиц в соответствии с заключенными  договорами  и  соглашениями

(ч.3 ст.6 Федерального закона от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных

данных"), в целях обеспечения прав и  интересов  субъекта,  а   также для

предоставления мер социальной поддержки;

     передачу (предоставление) в  организации, совершающие  контроль за

целевым использованием денежных средств;

     передачу (предоставление) на основании межведомственных  запросов  в

многофункциональный  центр,  в  орган,  предоставляющий   государственную

услугу,    орган,    предоставляющий    муниципальную        услугу, либо

подведомственную   государственному   органу    или       органу местного

самоуправления организацию, участвующую в предоставлении  государственных

и муниципальных услуг,  предусмотренных  частью  1  статьи  1  настоящего

Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных  и  муниципальных  услуг",  моих   персональных   данных:

фамилия, имя,  отчество;  дата  и  место  рождения;  место   жительства и

регистрации;  номер  телефона;   реквизиты   документа,   удостоверяющего

личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о

дате выдачи  указанного  документа  и  выдавшем  его  органе);  сведения,

подтверждающее  статус  реабилитированного  лица  или  лица,  признанного

пострадавшим от политических репрессий (при наличии); сведения о доходах;

сведения,  подтверждающие  факт  увольнения;   сведения,   подтверждающие

присвоение звания почетного жителя  (гражданина)  муниципального  района,

муниципального  округа  или  городского  округа  Приморского    края (при

наличии).

     Настоящее согласие действует  с  момента  его  подачи  до  истечения

сроков хранения соответствующей  информации  или  документов,  содержащих

указанную информацию, определяемых  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации, и может  быть  отозвано  путем  подачи  письменного

заявления в адрес Краевого государственного казенного  учреждения  "Центр

социальной поддержки населения Приморского края".

___________________________________________________ ___________ _________

  (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)   (подпись)   (дата)

Сведения о законном представителе или представителе по доверенности:

Фамилия ___________________ Имя__________________ Отчество _______________

     С основаниями для принятия решения об отказе  мне  в  предоставлении

путевки на санаторно-курортное лечение,  основаниями  для   исключения из

сводного реестра ознакомлен (-на).

     Обязуюсь   уведомить   о   наступлении   обстоятельств,   являющихся

основанием для исключения из сводного реестра,  в  течение  пяти  рабочих

дней со дня получения уведомления о выдаче мне путевки.

     О решениях, принятых в связи с рассмотрением  настоящего  заявления,

прошу уведомлять (поставить знак  напротив желаемого способа получения

уведомления):

  /\

  \/ посредством почтового отправления по адресу, указанному в заявлении;

  /\

  \/ посредством направления сообщения по адресу электронной почты,

указанному в заявлении;

  /\

  \/ путем вручения лично мне или уполномоченному представителю через

структурные подразделение КГКУ или МФЦ

___________________________________________________ ___________ _________

  (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)   (подпись)   (дата)

     Опись документов, прилагаемых к заявлению гражданина _______________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Опись документов, прилагаемых к заявлению по требованию гражданина

_________________________________________________________________________

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

___________________________________________________ ___________ _________

  (фамилия, имя, (при наличии) отчество заявителя)   (подпись)   (дата)

                                                                        "