Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 3
к Административному регламенту
исполнения муниципальной
функции "Осуществление
муниципального контроля за
использованием и охраной недр
при добыче общераспространённых
полезных ископаемых, а также при
строительстве подземных
сооружений, не связанных с
добычей полезных ископаемых на
территории Сонковского района
Тверской области", утверждённому
постановлением администрации
Сонковского района

                                   от

                    Администрация Сонковского района

      ________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

_____________________________                  "__" ____________ 20 __ г.

  (место составления акта)                       (дата составления акта)

                                              ___________________________

                                                (время составления акта)

                                       Акт

          проверки органом муниципального контроля юридического лица,

                       индивидуального предпринимателя

                                N _________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                              (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

         (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

    наличии) индивидуального  предпринимателя

Дата и время проведения проверки:

"__" ____________ 20 __ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность

"__" ____________ 20 __ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

   (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

      обособленных структурных подразделений юридического лица или при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким

                                       адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                              (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                     (наименование органа муниципального контроля)

С  копией  распоряжения/приказа  о  проведении  проверки   ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)   о   согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                              прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:___________________________________________

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

  имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

    об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                             свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

  члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                        мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,  установленных

муниципальными правовыми  актами  (с  указанием  положений  (нормативных)

правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся  в  уведомлении  о  начале

осуществления   отдельных   видов    предпринимательской    деятельности,

обязательным требованиям (с указанием  положений  (нормативных)  правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора),  органов  муниципального  контроля  (с  указанием   реквизитов

выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

Запись  в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,   индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами муниципального  контроля  внесена  (заполняется  при  проведении

выездной проверки):

_______________________________    ______________________________________

   (подпись проверяющего)          (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                    представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых  органами  государственного   контроля   (надзора),   органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

______________________________    _______________________________________

   (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                                   предпринимателя, его уполномоченного

                                   представителя)

Прилагаемые к акту документы:____________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                             представителя)

                                               "__" ___________ 20 ___ г.

                                           ______________________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                 проводившего проверку)