Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Тверской области от 23 декабря 2019 г. N 948 "Об утверждении порядка финансового обеспечения оказания медицинской помощи гражданам, не застрахованным в системе обязательного медицинского страхования"
- Приложение 3. Отчет о фактически оказанной медицинской помощи гражданам, не застрахованным в системе обязательного медицинского страхования
Приложение 3. Отчет о фактически оказанной медицинской помощи гражданам, не застрахованным в системе обязательного медицинского страхования
Приложение 3
к приказу Министерства
Здравоохранения Тверской области
от 23 декабря 2019 г. N 948
Отчет
о фактически оказанной медицинской помощи гражданам,
не застрахованным в системе обязательного
медицинского страхования в ________________________________
(наименование учреждения)
за период ________________
|
N |
Ф.И.О. |
Дата рождения |
Адрес регистрации гражданина РФ |
Дата начала лечения |
Дата окончания лечения |
Койко-дни |
Отметка о проведении КЭК |
Код основного заболевания по МКБ-10 |
Сумма к оплате (руб.) |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач _________ ____________________
(подпись, расшифровка подписи)
Главный бухгалтер _________ ____________________
(подпись, расшифровка подписи)
СОГЛАСОВАНО:
ТФОМС Тверской области _________ ____________________ _________ ______
(подпись, расшифровка подписи, должность, дата)
Министерство здравоохранения Тверской области
_________ ____________________ _________ ______
(подпись, расшифровка подписи, должность, дата)