Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов о
согласовании переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

                                         от _____________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                         проживающего (ей) по адресу:_

                                            _____________________________

                               Заявление

   о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном 

                                  доме.

Прошу разрешить__________________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

                          перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании_______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                          договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки помещения  в многоквартирном доме. Место нахождения

помещения в многоквартирном доме:________________________________________

                                     (указывается полный адрес: субъект

                                            Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

      муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус,

            строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"____________ 200__ г.

по "__"____________ 200_____ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с___________ по___________

часов в _________________ дни.

Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы  в  соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие  на  переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих  совершеннолетних  членов  семьи   нанимателя   помещения   в

многоквартирном доме по договору социального найма от "___"_______ ____г.

 N :_____________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи  ставятся  в  присутствии   должностного   лица,   принимающего

документы. В  ином  случае  представляется  оформленное в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                       переустраиваемое и (или)

__________________________________________________на _____________листах;

  перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

     подлинник или нотариально заверенная

                   копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

помещения в многоквартирном доме на _____________________________ листах;

3) технический   паспорт   переустраиваемого   и  (или)  перепланируемого

помещения  в многоквартирном доме на ____________________________ листах;

4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  помещения  в

многоквартирном доме, на ____________________ листах (при необходимости);

5) иные документы:_______________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

   "____" ____________ 200___г     ____________  ________________________

                                     (подпись     (расшифровка подписи

                                     заявителя)         заявителя)

   "____" ____________ 200___г     ____________  ________________________

                                     (подпись     (расшифровка подписи

                                     заявителя)         заявителя)

   "____" ____________ 200___г     ____________  ________________________

                                     (подпись     (расшифровка подписи

                                     заявителя)         заявителя)

   "____" ____________ 200___г     ____________  ________________________

                                     (подпись     (расшифровка подписи

                                     заявителя)         заявителя)

___________________________________________________        ______________

  (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)            (подпись)