Приложение N 1. Заявление юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление грантовой поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации Тюкалинского муниципального района Омской области от 23 июля 2019 г. N 41/7

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
(с изменениями от 23 июля 2019 г.)

В конкурсную комиссию

                               Заявление

           юридического лица/индивидуального предпринимателя

                 на предоставление грантовой поддержки

1.	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица - претендента на участие в конкурсе
2.	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица, (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3.	Реквизиты уведомления о постановке на учет физического лица в налоговом органе (номер, дата выдачи уведомления, ОГРН/ОГРНИП)
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес
6.	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
7.	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
8.	Место реализации представленного на конкурс проекта
9.	Контактные данные (номера телефонов (в том числе, телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
10.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
11.	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)

     Настоящим  гарантирую  на период не менее 6 месяцев со дня получения

грантовой  поддержки  обеспечить  сохранение  общего числа рабочих мест и

создание новых рабочих мест.

     Прошу  предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

________________________ _____________________ __________________________

      (должность)              (подпись)                (Ф.И.О.)

"_____" _____________ 20___ г.    м.п.

заполняется должностным лицом Уполномоченного органа, принявшим заявление

Дата регистрации заявления "_____" _____________ 20___ г.

Время регистрации заявления ___________________ час. мин.

Регистрационный номер ___________________________________

________________________ _____________________ __________________________

      (должность)              (подпись)                (Ф.И.О.)