Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Департамента образования
и науки города Севастополя
от 27.05.2020 N 1186-П

Приложение N 4
к Административному регламенту
Департамента образования и науки
города Севастополя по предоставлению
государственной услуги "Включение
в список детей-сирот, детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, подлежащих
обеспечению жилыми помещениями"

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Включение в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями"

                               _____________________________________

                                 (орган опеки и попечительства)

                               от __________________________________

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,

                                     дата рождения заявителя)

                               зарегистрированного по адресу:

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               проживающего (ей) по адресу:

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               паспорт серия ______ N ______________

                               выдан _______________________________

                                      (кем и когда выдан документ)

                               тел. ________________________________

                         Форма заявления

    об установлении невозможности проживания детей-сирот и детей,

    оставшихся без попечения родителей, в ранее занимаемом жилом

   помещении, нанимателями (членами семей нанимателя) по договору

     социального найма либо собственниками которых они являются

     Прошу установить невозможность проживания _____________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения ребенка-сироты,

     ребенка, оставшегося без попечения родителей, лица из числа

      детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей),

в ранее занимаемом жилом помещении, расположенном по адресу:

____________________________________________________________________

нанимателем (членом семьи нанимателя) по договору социального найма

либо собственником которого я, он (она) является, в связи с

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указать одно или несколько обстоятельств, предусмотренных

разделом 4 Порядка установления невозможности проживания детей-сирот

      и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа

  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в ранее

     занимаемых жилых помещениях, нанимателями или членами семей

   нанимателей по договорам социального найма либо собственниками

   которых они являются, утвержденного постановлением Правительства

               Севастополя от 30.04.2015 N 349-ПП)

По указанному адресу проживают и (или) зарегистрированы следующие

граждане:

1) ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2) ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3) ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя. отчество, дата рождения)

4) ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

5) ________________________________________________________________.

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Адрес фактического проживания ребенка-сироты, ребенка,

оставшегося без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и

детей, оставшихся без попечения родителей:

____________________________________________________________________

     Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.

     Об изменении места жительства, состава семьи, семейного

положения, а также в случае улучшения жилищных условий или при

возникновении иных обстоятельств, при которых жилые помещения

специализированного жилищного фонда не предоставляются, обязуюсь

проинформировать не позднее 15 календарных дней со дня возникновения

таких изменений.

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку

(включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе

передачу) моих персональных данных.

     Настоящее согласие также распространяется на персональные

данные моего (моей) подопечного(ой).

К заявлению прилагаю:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________

10. ________________________________________________________________

"__"_______________ г.  ___________________   _____________________

                        (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)