Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Департамента образования
и науки города Севастополя
от 27.05.2020 N 1186-П

Приложение N 3
к Административному регламенту
Департамента образования и науки
города Севастополя по предоставлению
государственной услуги "Включение
в список детей-сирот, детей, оставшихся
без попечения родителей, лиц из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, подлежащих
обеспечению жилыми помещениями"

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Включение в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями"

                               Утверждена

                               постановлением Правительства

                               Российской Федерации

                               от 4 апреля 2019 г. N 397

                               _____________________________________

                                 (орган опеки и попечительства)

                               от __________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               зарегистрированного (ой) по адресу:

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               проживающего (ей) по адресу:

                               _____________________________________

                               _____________________________________

                               тел. ________________________________

                           Заявление

       о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся

     без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей,

    оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились

     к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

    родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

     попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые

             подлежат обеспечению жилыми помещениями

Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ,

удостоверяющий личность: ___________________________________________

___________________________________________________________________,

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу:

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты: ___________________________

___________________________________________________________________,

                    (указывается при наличии)

являюсь

 законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося

  без попечения родителей,

 законным представителем недееспособного или ограниченного в

  дееспособности лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

  попечения родителей, лица, которое относилось к категории

  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из

  числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и

  достигло возраста 23 лет,

 ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей,

  приобретшим полную дееспособность до достижения совершеннолетия,

  на основании _____________________________________________________

  __________________________________________________________________

       (указываются реквизиты документа о приобретении полной

           дееспособности до достижения возраста 18 лет)

 лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

  родителей,

 лицом, которое относилось к категории детей-сирот и детей,

  оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и

  детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23

  лет,

 представителем, действующим на основании доверенности,

  прошу включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без

  попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся

  без попечения родителей, лиц, которые относились к категории

  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из

  числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и

  достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми

  помещениями (далее - список)

  __________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

  _________________________________________________________________,

                   (число, месяц и год рождения)

  паспорт гражданина Российской Федерации:

  __________________________________________________________________

  _________________________________________________________________,

                 (серия, номер, когда и кем выдан)

  зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по

  адресу: __________________________________________________________

  _________________________________________________________________,

  место проживания _________________________________________________

  _________________________________________________________________,

  страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): __________

  _________________________________________________________________,

 в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без

  попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся

  без попечения родителей, не является нанимателем жилого помещения

  по договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого

  помещения по договору социального найма, или собственником жилого

  помещения,

 в связи с тем, что ребенок-сирота или ребенок, оставшийся без

  попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся

  без попечения родителей, является нанимателем жилого помещения по

  договору социального найма, или членом семьи нанимателя жилого

  помещения по договору социального найма, или собственником жилого

  помещения и его проживание в ранее занимаемом жилом помещении

  признано невозможным,

  __________________________________________________________________

  (реквизиты договора социального найма, документа, подтверждающего

                         право собственности)

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

         (наименование органа, принявшего решение о признании

     невозможности проживания в ранее занимаемом жилом помещении,

   реквизиты документа о признании невозможности проживания в ранее

                  занимаемом жилом помещении)

     Жилое помещение специализированного жилищного фонда по договору

найма специализированных жилых помещений предпочтительно

предоставить в _______ году (указывается при наличии заявления в

письменной форме от лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, о предоставлении им жилого помещения по

окончании срока пребывания в образовательных организациях,

организациях социального обслуживания, учреждениях системы

здравоохранения и иных учреждениях, создаваемых в установленном

законом порядке для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, а также по завершении получения профессионального

образования, либо окончании прохождения военной службы по призыву,

либо окончании отбывания наказания в исправительных учреждениях) в

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

     (указать муниципальное образование, на территории которого

   предпочтительно предоставление жилого помещения, в случае, если

    законом субъекта Российской Федерации установлено такое право)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

8. _________________________________________________________________

9. _________________________________________________________________

10. ________________________________________________________________

     Я, ____________________________________________________________

            (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

документах.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление

недостоверных либо искаженных сведений.

"__"_______________ г.  ___________________   _____________________

                        (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)