Приложение N 3. Заявление гражданина о согласии на исполнение обязанностей помощника

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению патронажа и назначению
помощника совершеннолетнему дееспособному
гражданину, который по состоянию здоровья
не способен самостоятельно осуществлять и
защищать свои права и исполнять свои обязанности

                      В орган труда и социальной защиты

                      ___________________________________________

                      от гражданина (ки)

                      __________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

                      проживающего (ей) по адресу________________

                      __________________________________________,

                      зарегистрированного (ой) по месту жительства

                      ___________________________________________

                      __________________________________________,

                      паспорт: серия_______ N________ выдан

                      ___________________________________________

                      __________________________________________.

                      Место рождения:____________________________

                      ___________________________________________

                      Дата рождения: число____ месяц_______

                      год_____,

                      телефон _________, мобильный _____________.

                      Место работы_______________________________

                                   (полное название предприятия,

                                       организации, учреждения)

                         Заявление

Я, _____________________________________________________ согласен

          (фамилия, имя, отчество ( при наличии))

на исполнение обязанностей помощника для осуществления патронажа

над_____________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства)

так как по состоянию здоровья он (она) не может самостоятельно

осуществлять и защищать свои права и исполнять обязанности.

С требованиями к осуществлению патронажа, исполнению обязанностей

помощника ознакомлен (а).

Проживание с гражданином, нуждающимся в патронаже, предполагается

совместное (раздельное) по адресу:

указывается полный почтовый адрес (только в случае совместного

проживания) Прилагаю следующие документы: <1>

Дата подпись инициалы, фамилия

-----------------------------------------------------------------

                           Линия отреза

                       Расписка-уведомление

Специалистом

_________________________________________________________________

                        (фамилия, инициалы)

приняты от_______________________________________________________

                     (фамилия, инициалы заявителя)

заявление (регистрационный номер)_______ и документы на ______ л.

Дата приема документов ___.___.20____, N журнала учета _______,

N записи__________

Для справок: телефон_____________________________________________

Фамилия, инициалы, подпись специалиста___________________________

________________

<1> Указываются все представленные документы.