Приложение N 4. Медицинское заключение

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению патронажа и назначению
помощника совершеннолетнему дееспособному
гражданину, который по состоянию здоровья
не способен самостоятельно осуществлять и
защищать свои права и исполнять свои обязанности

Место для штампа

                     Медицинское заключение

Ф.И.О.___________________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________

Место жительства_________________________________________________

Специалисты	Заключение	Дата осмотра специалистов	Подписи, личная печать
Терапевт	Выявлено Не выявлено
Дерматовенеролог
Фтизиатр
Нарколог
Психиатр
Онколог

Заключение о состоянии здоровья__________________________________

_________________________________________________________________

Дата заключения__________________________________________________

Подпись руководителя

медицинского учреждения _____________________(__________________)

Гербовая печать учреждения

Примечание. В графе "Заключение" прописывается слово "Выявлено"

или "Не выявлено", что означает наличие или отсутствие

заболеваний.

К государственным учреждениям относятся территориальные

амбулаторно-поликлинические учреждения (отделения),

специализированные диспансеры (отделения) системы Министерства

здравоохранения Российской Федерац